Cristian Justribó Manion (Fisioterapeuta / Osteópata)

Katarzyna Wachowska (Fisioterapeuta)

INTRODUCCIÓN

Las hernias discales se producen en las vertebras que soportan más peso y movimiento mecánico. Por este motivo la última vértebra lumbar (L5) es la que más sufre este problema. Se produce principalmente cuando las vertebras superiores a L5 comienzan a ser más rígidas por las tensiones posturales y mecánicas en el día a día.

Muchos pacientes asocian su dolor lumbar al diagnóstico de la hernia y a ella le atribuyen todas sus dolencias. Pero no siempre es así, ya que una gran cantidad de pacientes que tienen hernia L5-S1 no presentan ningún síntoma. El problema y el dolor aparecen cuando ésta presiona las estructuras alrededor.

Para poder entender bien esta patología, los síntomas que produce y formas de tratamiento empecemos por un breve repaso de anatomía de la columna.

ANATOMIA DE COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral forma el eje del cuerpo y según sus características se divide en 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, sacro (5 vértebras fusionadas) y coxis. Todas las vertebras tienen 2 partes claramente diferenciadas: el CUERPO y el ARCO VERTEBRAL que están unidos a través de los PEDÍCULOS VERTEBRALES. Dentro del arco vertebral se encuentra el FORAMEN VERTEBRAL.

Del arco de la vertebra salen diferentes apófisis:

• APÓFISIS TRANSVERSAS: laterales

• APÓFISIS ESPINOSA: que puedes percibir como puntos duros en la línea media de la espalda.

• APÓFISIS ARTICULARES: 2 superiores y 2 inferiores que se articularán con la vertebra superior e inferior respectivamente.

Cuando observamos la columna vertebral vemos que los forámenes vertebrales de las vertebras forman un CONDUCTO VERTEBRAL por donde pasa la médula. A cada nivel vertebral, entre una vértebra i otra, por un espacio llamado AGUJERO FORAMINAL salen las raíces nerviosas que inervaran diferentes partes de nuestro cuerpo. Las vertebras están unidas entre sí por diferentes ligamentos: longitudinal anterior y posterior, intertransversos, interespinosos i amarillos.

Entre los cuerpos de las vertebras encontramos un DISCO ARTICULAR. El disco articular tiene 2 partes:

• NÚCLEO PULPOSO, que es una substancia gelatinosa en el interior

• ANILLO FIBROSO, la parte externa, que contiene el núcleo pulposo.

Anatómicamente el núcleo pulposo se encuentra más cerca de la parte posterior de la columna.

El disco con su anillo fibroso está sometido a constantes compresiones y tiene la función de amortiguar y aguantar el peso. Está muy poco inervado lo que hace que su compromiso no producirá dolor. De no ser así sentiríamos mucho dolor con cada movimiento.

Con la edad el disco vertebral pierde agua y se degenera reduciendo el espacio intervertebral. El anillo fibroso se rompe y el núcleo pulposo comienza a invadir el anillo. Finalmente, la flexión de la columna genera tanta presión en la parte anterior de la vértebra que el núcleo pulposo se desplaza hacia atrás y genera una protrusión que progresa a lo que llamamos una HERNIA DISCAL.

Como cada patología, el proceso de herniación tiene diferentes fases según las cuales dará diferentes síntomas y por lo tanto diferentes formas de tratamiento.

FASES DE LA HERNIACIÓN Y SUS SINTOMAS

Como hemos visto, la hernia es el resultado de una carga o de un proceso degenerativo donde se diferencian las siguientes fases:

• PROTRUSIÓN: El material del núcleo comienza a romper las fibras más próximas del anillo pero SIGUE CONTENIDO por las fibras más externas del disco. En este caso no se suele sentir dolor ya que es una zona muy poco inervada. Si sentimos dolor en la espalda el problema estará en las articulaciones posteriores de la vértebra.

• PROLAPSO: Se rompen las últimas fibras y empiezan a presionar sobre el ligamento vertebral. Como se comienza a degenerar el ligamento posterior puede salir el gas contenido en la articulación y favorecer los procesos inflamatorios en las articulaciones posteriores produciendo dolor en la espalada. Si el prolapso comienza a apretar la raíz nerviosa dará dolor irradiado en la pierna con posible falta de fuerza, lo que llamamos CIÁTICA.

• EXTRUSIÓN: El material nuclear rompe el ligamento común vertebral posterior y sobresale por arriba o por debajo del espacio discal pero sigue en contacto con el disco. El núcleo puede sobresalir de diferentes formas:

  • POSTERO - LATERAL: Es la más habitual. En este caso suele comprimir la raíz nerviosa tanto la rama anterior como la posterior. Podremos tener dolor lumbar y un dolor irradiado a la pierna, con posible alteración de la sensibilidad y fuerza.

  • POSTERO - MEDIAL: Sale en dirección hacia la medula y luego irá a las raíces. Si llega a comprimir la médula y las raíces produce dolor lumbar, falta de sensibilidad en la zona del suelo pélvico e incontinencia urinaria y de esfínteres. Es grave, se denomina SIGNO DE LA COLA DE CABALLO y requiere visita médica de urgencia.

  • ANTERIOR: Sale hacia la parte anterior atravesando el ligamento longitudinal anterior. Es poco frecuente, dado que este ligamento es muy fuerte.  No suele producir ningún síntoma.

• SECUESTRO LIBRE: Muy poco habitual. El núcleo extruido se separa del disco y se aleja de la zona de prolapso. En este caso al desplazarse puede afectar otras raíces alejadas, pero son muchas las veces que deja de comprimir estructuras nerviosas y no da nada de dolor. Existen algunos casos donde la cantidad de núcleo salido es muy grande y comprime dando el signo de la cola de caballo.

CONCLUSIONES Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

Si tenemos dolor lumbar y un diagnóstico de PROTRUSIÓN L5-S1 tenemos que tener en cuenta que eso no es lo que nos produce el dolor lumbar. Hemos de tener presente la protrusión para que no degenere, pero el tratamiento tiene que estar enfocado en movilizar las articulaciones posteriores, que son las que nos causan dolor.

Si tenemos dolor irradiado en la pierna lo más probable que el problema sea en la compresión de la raíz (PROLAPSO, EXTRUSIÓN, SECUESTRO o un PINZAMIENTO VERTEBRAL). En este caso el tratamiento tiene que estar enfocado en abrir el espacio intervertebral. Además, como la hernia se produce en las zonas donde la columna soporta más carga y realiza más movimiento, debemos movilizar también otros segmentos vertebrales y así aliviar el segmento hipermóvil.

La última vértebra lumbar (L5) es la que soporta la mayor cantidad de carga y además es un punto de transición entre lumbar y el sacro. Es por eso que suele lesionarse primero y las hernias L5-S1 son las más comunes.

Las lesiones y compresiones que soporta la L5 van unidas y muchas veces son la consecuencia de la poca movilidad de las vertebras superiores, pelvis y sistema visceral. Por lo tanto, en el caso de problemas de L5 el tratamiento no solo debe enfocarse en la vértebra en cuestión, sino que ha de incluir también técnicas para dar movilidad a todas las vertebras lumbares y toda la periferia.

Una vez liberado el espacio el nervio, este suele permanecer un tiempo inflamado dando dolor irradiado. En estos casos es muy efectivo aplicar técnicas de movilización del nervio, conocidas como TÉCNICAS DE NEURODINÁMICA.

El tratamiento de fisioterapia, osteopatía y ejercicios de control muscular dan unos resultados muy positivos en el tratamiento de hernia L5-S1 y para el dolor lumbar en general.

En casos muy avanzados de la hernia y si el dolor no mejora con técnicas manuales, existe la opción de tratamiento farmacológico y/o intervención quirúrgica. Sin embargo tenemos que tener en cuenta que después de la cirugía, es habitual que las vertebras lumbares superiores entren en problemas mecánicos. Por esto siempre se recomienda seguir con tratamiento de fisioterapia para evitar que el proceso degenerativo avance a las demás vertebras y pasado un tiempo tengamos de nuevo una hernia a nivel inmediatamente superior L4-L5.

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