Cristian Justribó Manion

Fisioterapeuta col. 7529 / Osteópata MROE DO 530

REVISIÓN EVIDENCIA ACTUAL.

Disfunción temporomandibular y postura:

La evidencia actual muestra que existen relaciones estadísticamente relevantes entre la disfunción temporomandibular y la postura pero estas son clínicamente poco relevantes¹.

Si analizamos los pacientes con disfunción temporomandibular en general, se ha visto que no existen relaciones significativas entre la postura y la disfunción temporomandibular. Lo que sí se ha demostrado es que los pacientes con dolor temporomandibular, sobre todo dolor muscular, sí presentan alteraciones de la postura², principalmente una disminución del ángulo vertebro cefálico (posición más adelantada de la cabeza). Algo parecido sucede cuando comparamos pacientes con disfunción temporomandibular sin dolor con pacientes con disfunción temporomandibular y además con dolor de cabeza³. Solo los pacientes con dolor de cabeza presentan alteraciones posturales a nivel cefálico.

Es por esto que se asocian las alteraciones posturales al dolor (postura antiálgica) y no a la disfunción mandibular o la oclusión.

Disfunción temporomandibular y comportamiento motor:

Se han podido verificar alteraciones funcionales en los pacientes con disfunción temporomandibular crónica. Los pacientes con disfunción temporomandibular y desplazamiento de disco muestran movimientos de abertura, cierre y lateralidad significativamente más lentos que los pacientes sin disfunción. También presentan una función asincrónica de un cóndilo respecto al otro debido a estos cambios de aceleración funcional. Esta asincronía produce gran fluctuación del eje mandibular, desviaciones del punto interincisal en la abertura y cierre⁴.

Es posible que estos cambios en el comportamiento motor ocurran para evitar el dolor y proteger los tejidos, cosa que tenía beneficio a corto plazo pero a largo plazo deja de ser útil. Debido a la facilidad de desorganización de la función oro facial estos cambios son el inicio del proceso auto limitante.

También se ha podido certificar mediante pruebas de neuro imagen que los pacientes con disfunción temporomandibular crónica presentan una disminución de la materia gris a nivel del tálamo y de la corteza somato sensorial (S1 principalmente). Esto hace que estos pacientes no tengan bien integrado, en su esquema corporal, la mandíbula y las cervicales⁵.

Por lo que en condiciones crónicas estas adaptaciones del comportamiento son parte principal del problema y contribuyen al mantenimiento del dolor y disfunción mandibular.

Se ha estudiado que el tratamiento de la disfunción temporomandibular mediante ejercicios a nivel mandibular⁶ y a nivel postural^{6, 7, 8} sí mejoran el dolor y la función mandibular. Incluso se ha estudiado que la utilización de la reeducación postural a nivel cervical, dentro de un abordaje multimodal tiene efectos positivos en la recuperación de los pacientes con disfunción temporomandibular⁹. Se entiende con esta revisión que los ejercicios posturales pueden influir en la reintegración de la mandíbula en el esquema corporal, mejorar la función y modular el dolor.

Los pacientes con disfunción temporomandibular crónica se pueden beneficiar de estrategias para mejorar el control motor tanto a nivel oro facial como de la postura en general.

Disfunción temporomandibular,  oclusión y postura:

Los factores oclusales (clasificación de Angle y morfología  dento facial) no están asociados a la disfunción temporomandibular, ni producen desordenes musculares (bruxismo e hiperactividad muscular) ¹⁰. Más bien son el resultado de las fuerzas trasmitidas del sistema músculo esquelético sobre las diferentes estructuras óseas¹⁰. La presencia de interferencias y anormalidades oclusales en pacientes con disfunción temporomandibular son consecuencia de la degeneración y remodelación¹⁰.

La oclusión produce unas influencias en el control postural ya que la abertura de la mandíbula produce cambios en el área de balanceo de la postura^{11, 12} y disminuye el rendimiento en el ejercicio a alta intensidad¹³.  Esto demuestra que la propiocepción trigeminal influye en la postura mediada por las aferencias hacia el sistema musculo-esquelético. Pese a ello son relaciones clínicamente irrelevantes prácticamente indetectables por los aparatos y plataformas de posturografía. Estas relaciones son benignas y en ningún caso son causa de dolor postural o disfunción temporomandibular. Se pueden tener más en consideración si tenemos pacientes con actividad física elevada como deportistas de élite.

Sabemos que las condiciones músculo esqueléticas, incluyendo la disfunción temporomandibular,  tienen en común que el principal generador y perpetuador son los factores psicológicos y comportamentales^{14, 15}. Por esto analizando todo lo anterior se desaconseja basar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes de disfunción temporomandibular únicamente en un análisis postural o de la oclusión^{1, 10}. 

                                                                                                   
Disfunción temporomandibular y dolor:

Se ha evaluado de forma prospectiva y a gran escala la relación entre el estado general de salud y el desarrollo de una primera crisis de disfunción temporomandibular¹⁶. Se observa que las personas con un historial de dolor de espalda baja tienen un 50% más de incidencia de disfunción temporomandibular. Lo mismo sucede con los pacientes con antecedentes de dolor genital con un 75% más de riesgo de sufrir trastornos temporomandibulares. Dolor de cabeza tipo tensional y dolor visceral como el síndrome del intestino irritable también predice la disfunción temporomandibular aunque de forma menos significativa.

Este hallazgo del efecto de dos o más dolores sobre el desarrollo de trastornos de dolor crónico como puede ser la disfunción temporomandibular se explicaba clásicamente desde un modelo neurológico propioceptivo (mecanicista), luego salieron las teorías del gate control y finalmente la teoría más aceptada es la teoría del neuromatrix del dolor ^{17, 18, 19} con la implicación que el dolor en varios sitios tiene un efecto multiplicador en las consecuencias del dolor (intensidad del dolor y afrontamiento de este).

CONCLUSIÓN

Las aproximaciones mecanicistas para el tratamiento de la disfunción, si son tratamientos irreversibles (ortodoncia, cirugía y ajustes oclusales), no están respaldados por la evidencia ni tendrán un beneficio sobre la articulación temporomandibular^1,10. Otra cosa sería realizar estos tratamientos para mejorar la oclusión o la estética (no poco importante).

Se aconseja realizar el abordaje de estos pacientes desde la perspectiva bio-psico-social con tratamientos enfocados a tratar el confrontamiento al dolor, comportamiento motor y función mandibular. El análisis y tratamiento de la postura puede estar respaldado por la evidencia siempre que se realice como parte de un tratamiento  bio-comportamental⁶.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017 
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