Cristian Justribó Manion

Fisioterapeuta col. 7529 / Osteópata MROE DO 530

INTRODUCCIÓN

En nuestra práctica diaria el número de pacientes con vértigo y/o inestabilidad que acuden a la consulta es muy elevado. Según la evidencia actual, la prevalencia del vértigo e inestabilidad es entre un 23%-50% (4) de la población, lo que indica que dos de cada tres pacientes han sufrido vértigo o inestabilidad.

Los estudios concluyen que más de la mitad de estos pacientes están mal diagnosticados o infra diagnosticados y necesitan 5 visitas médicas para obtener un diagnóstico acertado (5, 6, 7). Pese a la gran cantidad de casos de error en el diagnóstico, la patología en sí no es de origen grave. Sin embargo, los profesionales de la salud debemos intentar que las valoraciones  estén mejor orientadas ahorrando el tiempo de consultas y disminuyendo la incertidumbre del paciente.

El error normalmente viene por la confusión entre VÉRTIGO, INESTABILIDAD y SENSACIÓN DE INESTABILIDAD. Las tres sintomatologías se pueden dar en un paciente y es importante conocerlas para poder diagnosticar de forma certera el problema. Definamos el significado de cada uno de los términos:

• VÉRTIGO: El vértigo viene del latín “vertere” y quiere decir ROTAR. El vértigo es una sensación giratoria. Sientes que todo da vueltas o que tú mismo das vueltas. Esta sensación de giro viene acompañada del MOVIMIENTO DE LOS OJOS.  En un 95% de pacientes el vértigo corresponde a un problema del oído interno (vestíbulo).

En una fase aguda se acompaña con el problema de equilibrio. Si pasa por primera vez, el impacto psicológico es my fuerte. Su sensación suele ser exagerada con respecto a lo que está pasando realmente.

Si tienes esta sensación de vueltas, un diagnóstico de VÉRTIGO DE ORIGEN CERVICAL es un ERROR DE CONCEPTO. El vértigo es SIEMPRE DE ORIGEN VESTIBULAR. Es cierto que en la zona cervical tenemos receptores que envían señales al cerebro, pero se ha demostrado que los reflejos cérvico-oculares no son capaces de producir movimientos en el ojo en situaciones normales de desequilibrios (1, 2, 3). Y en ausencia de los movimientos oculares no se puede dar sensación de vueltas y  vértigo.

• INESTABILIDAD: Sientes que te desvías, el desvío es real al cerrar los ojos o caminar. Persiste la sensación de flotar, que te faltan escalones, molestias visuales, problemas de enfoque.
• SENSACIÓN DE INESTABILIDAD: Sientes que te desvías pero no es así realmente. Con los ojos cerrados sientes que te desvías pero no es real.

La inestabilidad o sensación de inestabilidad no son vértigo y pueden ser de origen cervical. También suelen darse después de unas crisis de vértigo. Esto es debido al espasmo muscular producido por los reflejos vestibiulo-espinales cuya función es la de protección contra el vértigo.

TIPOS DE VERTIGO

Una vez definidos los conceptos clave centrémonos en tipos de vértigo. Para realizar un correcto diagnostico lo más importante es saber cuánto TIEMPO dura el vértigo rotatorio. Recordemos que el vértigo es la sensación de giro y hemos de separarlo de la sensación de inestabilidad que puede permanecer mucho más tiempo después de la crisis de vértigo fuerte. 

• Vértigo de 5-20 segundos:
  • Sin signos auditivos ni cefaleas:
    • VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO 35%.
    • ARNOLD CHIARI (HERNIACIÓN DEL CEREBELO) 0,1%. (GRAVE)
  • Con signos audiológicos bilaterales y parestesias: VÉRTIGO ORTOSTÁTICO 7%.
  • Sin signos auditivos pero con cefaleas: TUMOR CEREBELO O ICTUS 0,1% (GRAVE)
  • Con signos audiológicos y con cefaleas: ACCIDENTE ISQUÉMICO DE LA ARTERIA VERTEBRAL 0,1% (GRAVE)

• Vértigo de 5 minutos a 5 horas:
  • Sin signos audiológicos ni cefaleas: VÉRTIGOS BENIGNOS REPETITIVOS 6%
  • Sin signos auditivos con cefaleas: MIGRAÑA (DOLOR DE CABEZA) 5%.
  • Con signos audiológicos sin cefaleas:
    • MÉNIÈRE (VÉRTIGO VASCULAR) 6% 
    • OTITIS CRÓNICA (INFLAMACIÓN DETRÁS TÍMPANO) 2%

• Vértigo de varios días de duración:
  • Sin signos audiológicos sin cefaleas:
    • NEURITIS (INFLAMACIÓN NERVIO VESTIBULAR) 6%
    • NEURITIS POR HERPES ZOSTER (INFLAMACIÓN NERVIO POR VIRUS) 0,1%
  • Sin signos audiológicos con cefaleas: ACCIDENTE VASCULAR DEL CEREBELO 0,1% (GRAVE)
  • Con signos audiológicos sin cefaleas: FRACTURA LABERÍNTICA O ACCIDENTE TRAUMÁTICO 1% (GRAVE)
  • Con sensación de deslizamiento lineal: SINDROME OTOLÍTICO 20%
  • Con Inestabilidad 26%: 
    • ENVEJECIMIENTO DEL OÍDO
    • SÍNDROME POSTURAL FÓBICO, MIEDO A LA RECAÍDA
    • DE ORIGEN CERVICAL

Como podéis comprobar la gran mayoría de los casos son de origen no grave por lo que no debemos entrar en pánico. El único vértigo que tiene indicado los ANTIVERTIGINOSOS (SERC) es el Ménière y solo en fase aguda. Los vértigos benignos paroxísticos e inestabilidades (que son el 60%) no responden a estos medicamentos y si responden a las TÉCNICAS VESTIBULARES,  FISIOTERAPIA y OSTEOPATÍA.  Pese a eso, siempre que hay vértigos periféricos e inestabilidades se prescriben estos medicamentos, que como no funcionan en la mayoría de casos producen problemas de ansiedad en el paciente. Por esto es importante el diagnóstico preciso para identificar las diferencias.

ANATOMÍA DEL OIDO

Para poder dar un repaso de los vértigos más frecuentes es importante recordar la anatomía del oído:

• OÍDO EXTERNO (pabellón auricular, conducto auditivo externo)
• OÍDO MEDIO (con los huesos y la trompa)
• OÍDO INTERNO (sistema vestibular, cóclea, el nervio vestíbulo coclear y conducto auditivo interno).

El oído interno está ubicado dentro de una zona llamada LABERINTO dentro del hueso temporal del cráneo. Tenemos el laberinto anterior (audición o sistema coclear) y laberinto posterior (parte vestibular o del equilibrio).

El laberinto está formado por el laberinto óseo y laberinto membranoso. El laberinto óseo es la carcasa y el membranoso es la carcasa interior. En laberinto óseo en su interior tiene un líquido llamado PERILINFA, que tiene un contenido muy alto en sodio.

Dentro del laberinto óseo y perilinfa está el laberinto membranoso más cartilaginoso con la ENDOLINFA. La endolinfa se forma en los vasos dentro de la cóclea y su composición es muy alta en potasio y muy baja en sodio.

El órgano vestibular está formado por tres canales semicirculares y dos pequeños órganos llamados UTRÍCULO y SÁCULO. Al final de cada canal semicircular hay una botella con un RECEPTOR NEUROSENSORIAL. Estos receptores detectan el movimiento del líquido endolinfático a través del canal y sirven para detectar los cambios de velocidad. 

El sáculo y utrículo estando justo en contacto con los canales semicirculares detectan los movimientos lineales, horizontales y verticales gracias a los otolitos (cristales de calcio) que se desplazan en la horizontal hacia delante y atrás.

VERTIGOS MÁS FREQUENTES

1. VÉRTIGO OTOLITICO O VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO

Este tipo de vértigo es debido a la modificación de la función de los canales semicirculares. Esta modificación es la consecuencia de una movilización de los cristales del utrículo que están entrando en los canales semicirculares. Esto produce que los receptores detecten un movimiento y envíen señales alteradas a los ojos produciendo el vértigo.

La mayoría de veces se produce por latigazo cervical, golpe, caída, envejecimiento, en déficits de vitamina D y problemas de metabolismo cálcico (menopausia, hipotiroidismo, pólipo tiroides y embarazo). Produce vértigos de corta duración sin sordera ni ruidos en los oídos (tinitos). Se suele producir en la cama o al levantarse de ella. Durante el día el vértigo no suele producirse.

Este vértigo tiene un test posicional (MANIOBRA DE DIX HALLPIKE) donde observando el reflejo de los ojos podemos saber en qué canal se encuentra el otolito. Una vez identificado el canal, se aplica las técnicas osteopáticas de muy alta efectividad para recolocar el otolito en su posición original dentro del utrículo.

2. MÉNIÈRE

Este tipo de vértigo ocurre por una patología vascular que produce un aumento de la endolinfa debido a un desequilibrio sodio-potasio. Este desequilibrio está vinculado a un aumento de sodio en sangre o aumento de líquido endolinfático por traumatismo generando una presión y el vértigo. La enfermedad de Ménière produce vértigo de media duración, sordera y ruidos en los oídos (tinitos).

En estos pacientes está indicado el tratamiento con antivertiginosos (SERC) en fases agudas. Además, a nivel de fisioterapia y osteopatía se realiza tratamientos para mejorar el aporte y drenaje a nivel del oído con terapia manual. Así mismo se recomienda una dieta baja en sodio, alcohol y café. Los diuréticos también pueden ser de gran ayuda. En fases de no vértigo es recomendable realizar reeducación vestibular y terapia manual cervical para evitar secuelas de inestabilidad.

3. VÉRTIGO ORTOSTÁTICO

El vértigo ortostático de debe a la hipotensión ortostática o postural. La falta de fuerza en el bombeo de la sangre impide que ésta llegue adecuadamente al cerebro y le suministre oxígeno y nutrientes. En la mayoría de los casos se trata de un problema transitorio. Suele deberse a la vejez, consumo de fármacos, deshidratación, desnutrición, consumo de alcohol, diabetes,  Parkinson o enfermedades cardiacas. Produce vértigos de corta duración con pérdida de audición o ruidos (tinitos).

El tratamiento básico son los antihipertensivos o eliminar el fármaco que produce el vértigo, mejorar nutrición, reducir ingesta de alcohol. Si se debe a problemas cardiacos se aconseja la utilización de medias compresivas para favorecer el retorno sanguíneo.

4. INESTABILIDAD Y SENSACIÓN DE INESTABILIDAD

Normalmente son debidos a la degeneración de la función vestibular, por degeneración del órgano vestibular en sí, del nervio, de los núcleos vestibulares o del sistema nervioso central en general. La patología se manifiesta en la asimetría en la función vestibular. Los pacientes presentan sensación de desequilibrio que se acentúa durante el día.

El tratamiento en este caso es la reeducación vestibular para equilibrar los dos oídos mediante ejercicios. A nivel de terapia manual es muy útil el tratamiento cervical para aliviar tensión cervical y mejorar el aporte y drenaje vascular.

Otro de los motivos muy frecuentes de inestabilidad son las tensiones a nivel cervical. Las cervicales mediante los propioceptores envían señales al cerebro gracias a las vías cérvico-vestibulares y oculares. El aumento de señales provocado por una contractura o bloqueo vertebral produce la sensación de inestabilidad. Después de una fuerte crisis de vértigo suele quedar una sensación de inestabilidad ya que se contraen los músculos cervicales como forma de protección. Es por este motivo que de forma equivocada se dice vértigo cervical.

Además si tenemos  alteraciones cervicales  se verá comprometido el aporte y drenaje vascular pudiendo acelerar la degeneración en el oído (debido a la compresión de la arteria vertebral a nivel vertebral, carótida y yugular a nivel de la musculatura y fascia cervical). Es por esto que muchos de estos casos se suelen confundir con el síndrome de Ménière. Estos falsos síndromes de Ménière son en realidad inestabilidad y mejoran con el tratamiento cervical.

En definitiva si tienes vértigo, inestabilidad o sensación de inestabilidad asegúrate de recibir un diagnóstico claro del origen de este. Una vez descartada patología grave en la consulta con tu médico (otorrino, neurólogo) ten presente que los fármacos no suelen ser útiles en la gran mayoría de vértigos e inestabilidades y el tratamiento más efectivo es el de fisioterapia y osteopatía.

BIBLIOGRAFÍA

(1) MC Shubert, V Das, RJ Tusa, HErdman SL. Cervico-ocular réflex in normal subjects and patients with unilateral vestibular hypofunction. Otol Neurotol 2004 Jan; 25(1):65-71

(2) Sawyer RN et col. The cérvico ocular réflex of normal human subjects in response to transient and sinusoidal trunk rotacions. J Vestib Res 1994 MAy-Jun; 4(3): 245-9

(3) D Barlow, W Freedman, Cervico-Ocular Reflex in the Normal Adult. Acta Oto-Laryngologica 1980; Volume 89, Issue 3-6

(4) E Grill, M Penger. Health care utilization, prognosis and outcomes of vestibular disease in primary care settings: systematic review. Journal og Neurology April 2016, Volume 263, Supplemente 1 pp 36–44

(5) JC Bird, GJ Beynon, AT Prevost, DM Baquley. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care setting. BR J Gen Pract 1998 DEC:48(437):1828-32

(6) Geser R, D Straumann. Referral and final diagnoses of patients assessed in an academic vértigo center. Front Neurol. 2012 Nov. 28;3:169. doi: 10.3389/fneur.2012.00169. eCollection.

(7) E Grill, M Strupp, M Müller, K Jahn. Health services utilitation of patients with vértigo in primaty care: a retrospective cohort study. J Neurol 2014 Aug:261(8):1492-8. doi: 10.1007/s00415-014-7367-y.

(8) GA Thibodeau, KT Patton(2007). Anatomia y Fisiología. 6 ed. Barcelona: Elselvier, pp.1937-1939

(9) GA Thibodeau, KT Patton(2007). Anatomia y Fisiología. 6 ed. Barcelona: Elselvier, pp.1957-1959