Inés López Laquidain

Fisioterapeuta col. 14356

El dolor lumbar crònic inespecífic (NSCLBP) és un dolor localitzat entre el límit inferior de les costelles i el límit inferior de les natges, que pot tenir component mecànic influent, però també pot agreujar-se per estats emocionals fluctuants, activació de pensaments catastrofistes, activació de la neurofirma i aprenentatge de context, influint al sentit que li donem a l'experiència, al distingir entre el que és rellevant i irrellevant. Aquest dolor pot estar acompanyat de limitació per dolor a la realització del moviment o pot evitar-se per por, ja que hi ha una forta relació entre les creences d'evitació de la por sobre el treball i la pèrdua de treball i la discapacitat en les activitats de la vida diaria.^1,2

Tot i ser una patologia tan comú i discapacitant en molt casos, el sistema sanitari no és capaç d'abordar com es deu. Mostra clara de l’indicat resulta una revisió sistemàtica en la qual es va arribar a la conclusió que cap de les anormalitats trobades per ressonància magnètica, com la degeneració o reducció de la unitat sencera o fins i tot l'hèrnia de disc, eren la causa que desenvolupava els símptomes en els pacients. Aquestes anormalitats estaven també presents en individus asimptomátics.³ Les directrius actuals de pràctica clínica per al maneig de el dolor lumbar esbossen les circumstàncies específiques en les quals la imatge espinal ha de ser considerada, però d'altra banda recomanen no fer servir la imatge com a prova diagnòstica rutinària. Malgrat aquest consens, la imatge espinal és sol·licitada freqüentment pels proveïdors d'atenció primària, molt sovint inadequadament i sense proves de benefici.⁴

És molt important tenir en compte que les manifestacions de lumbàlgia no es correlacionen amb la gravetat o les causes de les mateixes.⁵ Per tant, no podem justificar la simptomatologia dels pacients basant-nos en un concepte únicament i exclusivament posicional, seria fugir de la complexitat dels pacients i de la percepció de dolor que pot venir determinada per un còmput extens d'influències. Sí que són factors que poden influir, però no la causa de la sintomatología.^6,7

Quan parlem de dolor, és important destacar que el nostre Sistema Nerviós Central (SNC) recull diferents informacions per interpretar un estímul com dolorós: factors genètics, estat de salut general, aspectes emocionals, modulació de el sistema endocrí, etc. En funció de tots els factors rebuts i el processament d'aquests, es crea una resposta dolorosa si el SNC pensa que està davant d'un perill potencial. Si el SNC, després del processament de totes les influències necessàries per crear una resposta dolorosa, pensa que es presenta aquest perill potencial, s'experimentarà dolor. Però si no es percep perill potencial no es generarà dolor, independentment de si hi ha alteracions estructurals o no. Per tant, el símptoma apareix per la conjunció de tots els sistemes - influències que es modulen d'una o altra manera. Seria imprescindible contemplar múltiples influències davant un NSCLBP: mecànica, genètica, arterial, venosa, limfàtica, serosa, visceral, immunològica, endocrina, emocional, social, familiar, laboral, metabòlica, neurològica, somàtica i vegetativa.¹⁵ Per aquesta raó hi ha una variació del dolor en diferents persones amb la mateixa patologia, ja que l'estat emocional no només influeix en el nivell de dolor, sinó que també influeix en la funcionalitat de cada individu.⁸ En definitiva, el dolor que experimenta cada individu que el pateix és el resultat d'una interacció de múltiples variables biològiques, socials, psicològiques i culturals.⁹

El dolor lumbar produeix conductes com; evitació, por i atròfia muscular, provocant un cercle viciós que afavoreix la cronificació i la incapacidad.⁹ Una síndrome de dolor crònic incapacitant en l'aparell locomotor és la manca de resposta a les teràpies farmacològiques simples, físiques o quirúrgiques. La manca d'informació i la incertesa provoca sentiment de por o rebuig en el pacient. Aquesta resistència, unida a factors psicològics i socials, a conductes de dolor i processos d'aprenentatge, influeixen en la cronificació.¹⁰ En aquests casos és important la figura de al terapeuta que pot orientar el pacient cap a un diagnòstic "sense etiquetes" i ajudar-lo a desaferrar-se de la creença que cronicitat vol dir "sense solució".¹¹

La percepció de dolor crònic està associada a canvis genotípics i fenotípics expressats en tots els nivells de la transmissió nociceptiva i que alteren la modulació de el dolor a favor de la hiperalgesia.¹² Hi ha quatre processos bàsics de la nocicepció: transducció, conducció, modulació i percepció, en cada un d'ells es pot tractar el dolor. Davant d'un estímul nociu o dany tissular, s'alliberen una sèrie de neurotransmissors pro-inflamatoris (com pot ser la substància P) que produeixen vasodilatació i degranulació de mastòcits. Això va a sensibilitzar el nociceptor i incrementar l'expressió de canals de sodi facilitant així la generació i transmissió d'estímuls. És a dir, hi haurà una disminució del llindar d'activació i això facilitarà les respostes nocifensives per promoure una adequada recuperació dels teixits. Això es coneix com sensibilització perifèrica (hiperalgèsia primària), sent la base fisiopatològica del dolor agut. Quan tot no funciona com l'esperat, hi ha el risc que es generi una Sensibilització Central (SC).¹³

Davant d'un NSCLBP queda implicat directament el SNC com a protagonista principal, és un dolor que no conté una causa biològica que ens expliqui el perquè està present. A partir d'aquí, cal plantejar-se quines afectacions a nivell de perspectiva emocional poden estar associades a el dolor crònic d'aquest pacient en qüestió. Hi ha diferents factors relacionats amb l'experiència dolorosa, com ara: facilitació d'un segment medul·lar, pèrdua d'inhibició segmentària, alteració en la representació somatosensorial, excés de por, evitació i kinesiofobia, presència de catastrofisme, o excés d'atenció. Per tant quan un pacient pateix aquest tipus de dolor lumbar, presenta una alteració principal en el SNC. De tal manera que el diagnòstic i tractament del pacient han d'anar orientats a això, deixant de banda el mal del teixit com a causa principal de el present dolor.

Una manera d'abordar aquest dolor crònic és amb la Teràpia Manual (TM), si s'entén el seu veritable efecte. Avui dia es segueix pensant que l'efecte de la TM és un efecte a nivell tissular, encara que s'aconsegueixin efectes mecànics com disminuir l'espasme muscular i augmentar el rang articular, això no seria possible sense una via neurològica que explica l'efecte a distància de les TM i la durada en el temps del que s'ha aconseguit.

En els últims anys, el diagnòstic del NSCLBP ha avançat i no es basa exclusivament en causes biomecàniques, de tal manera es descarten les troballes anatomo - radiològiques com a causa principal de el dolor. Per aquesta raó, s'ha de començar a entendre l'alteració del SNC com una malaltia en si mateixa i diagnosticar-la i tractar-la com es deu, fixant com a objectiu principal d'estudi i tractament a el cervell, donant-li així la importància que requereix. Per realitzar aquest abordatge disposem de moltes tècniques i eines de tractament que no s'usen o que s'utilitzen sense saber el seu veritable efecte. S'ha de deixar enrere la idea que la TM exerceix un efecte tissular simplement i s'ha de seguir investigant i demostrant amb evidència científica la quantitat d'efectes neurològics que pot arribar a crear la seva realització. De tal manera, es donarà més valor a les actuacions fisioterapèutiques i s'aconseguirà comprendre el que realment pateixen els pacients amb sensibilització central i el tractament que cal fer en cada cas.

BIBLIOGRAFIA

1. Barde Cabusson Y, Osinski T. Imaginería motora graduada. EMC - Kinesiterapia – Med Física. 2018;39(2):1-10.
2. Díaz Cerrillo JL, Rondón Ramos A. Diseño de un instrumento educativo para pacientes con lumbalgia crónica inespecífica atendidos en Atención Primaria. Aten Primaria. 2015;47(2):117-23.
3. Lizier DT, Perez MV, Sakata RK. Ejercicios para el Tratamiento de la Lumbalgia Inespecífica. 2012;62:1-5.
4. Karran EL, Medalian Y, Hillier SL, Moseley GL. The impact of choosing words carefully: an online investigation into imaging reporting strategies and best practice care for low back pain. PeerJ. 2017;5:e4151.
5. Naugle KM, Naugle KE, Fillingim RB, Riley JL. Isometric exercise as a test of pain modulation: Effects of experimental pain test, psychological variables, and sex. Pain Med (United States). 2014;15(4):692-701.
6. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011;15(2):131-8.
7. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-8.
8. Ramos Rangel Y, Santana Morfa AR, Valladares González AM, López Angulo L, González Brito M. Relación entre estados emocionales y variables clínicas en pacientes con dolor crónico lumbar. Rev Cuba Med Gen Integr. 2017;33(2):180-90.
9. Jones LE, O’Shaughnessy DFP. The pain and movement reasoning model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014;19(3):270-6.
10. Valdés Miyar M, Collado Cruz A, Torres i Mata X, Cerdá Gabaroi D, Vilarrasa R, Arias i Gassol A, et al. Eficacia del tratamiento multidisciplinario del dolor crónico incapacitante del aparato locomotor. Med Clin (Barcelona). 2013;117(11):401-5.
11. Lee H, McAuley JH, Hübscher M, Kamper SJ, Traeger AC, Moseley GL. Does changing painrelated knowledge reduce pain and improve function through changes in catastrophizing? Pain. 2016;157(4):922-30.
12. Ferrandiz Mach M. Fisiopatologia del dolor. 2006;1-14.
13. Ramos Alaniz A, Guajardo Rosas J, Chejne Gómez F, Juárez Lemus ÁM, Ayón Villanueva H. Mecanismos para prevenir dolor agudo a crónico. Rev Mex Anestesiol. 2018;4:S44-7.