María Carrero Fortuny

Fisioterapèuta

El terme dismenorrea es ve utilitzant des de 1810. Es tracta d'una paraula derivada del grec (dys = difícil, mens = mes i rhoia = flux) i que té com a significat: menstruació difícil o dificultat per a la menstruació.(1)

Es defineix la dismenorrea primària com un dolor pèlvic crònic, d'origen ginecològic, de curs cíclic, és a dir, associat sempre a la fase menstrual; la seva duració és des de 3 a 4 dies abans del període menstrual fins a 12 a 72 hores després del primer dia de menstruació. La fase dolorosa pot variar depenent de la persona per tant, exactament no podem definir quina és la durada exacta del dolor. (2-5)

Alguns autors descriuen aquest dolor com si fossin rampes, còlics en la regió suprapúbica i que pot anar acompanyat de nàusees, fatiga, inflor i malestar i que inclús es pot irradiar cap a les cames i cap a la regió lumbar. Tot i que una mica de dolor durant la menstruació és normal, el dolor excessiu no ho és.(1,6)

Existeixen dos tipus de dismenorrea: la primària i la secundària. La primària produeix un dolor que no ve d’una malaltia pèlvica patològica i gairebé sempre es presenta per primera vegada en les dones d’entre 17 i 24 anys. La secundària és un dolor cíclic associat a la menstruació, justificat per la presència d'una patologia i és més comú en les dones majors de 20-25 anys.(1,7). En el cas de la dismenorrera secundaria l’abordatge terapèutic ha d’anar enfocat a tractar la patologia associada.

La dismenorrea és la patologia més freqüent dintre de les dues patologies més comunes de dolor pèlvic crònic, com són la disparèunia i el dolor pèlvic crònic no cíclic.(7)

Un variat conjunt d'estudis publicats des de principis dels anys 60 fins als nostres dies, generalment en països saxons, posen en relleu que la dismenorrea és un trastorn d'elevada prevalença entre la població femenina.(8)

La presentació clínica és de severitat variable i pot arribar a ser inclús incapacitant. Entre el 10 i 15% de totes les dones que la pateixen poden presentar quadres severs de dolor, i del 1% al 14% d’aquestes dones pot ser tan sever que generi una incapacitat notòria per a les activitats diàries, una disminució del rendiment acadèmic i/o laboral, afectació de l’estat d’ànim i de les relacions interpersonals.(1-3,5,7,10,11)

Els factors de risc com l’edat, la paritat i l’ús d’anticonceptius orals s’associen inversament amb la aquesta patologia; en canvi, l’estrès, relacionat amb el treball i la vida en general, augmenta significativament el dolor, igual que els antecedents materns de dismenorrea.(7,11,12).

Hi ha poca evidència concloent per saber si factors modificables com el tabac, el consum d’alcohol, la dieta, la obesitat o la depressió es troben relacionats amb l’augment de dolor, tot i que existeixen estudis que han trobat un augment significatiu de dolor menstrual relacionat amb la consumició d’alcohol.(7,9)

CAUSES

Encara no es coneixen bé les causes, la fisiopatologia i totes les mesures terapèutiques aplicables davant aquesta patologia, tot i que en els últims anys s'han aconseguit importants avenços en relació, sobretot, amb la seva etiologia. La participació de les prostaglandines en la patogènesi de la dismenorrea ha sigut reconeguda des de fa algun temps. S’ha identificat l'excés de producció d’aquesta substància uterina com un factor contribuent important al dolor similar a les rampes, que són el principal símptoma de la dismenorrea.(1,13)

L’any 1970 es va demostrar que aquest augment de prostaglandines provoca un increment de la contractilitat uterina i per tant de dolor i, a més, s'ha evidenciat que les dones, que pateixen un quadre de dismenorrea primària, presenten nivells de prostaglandines significativament elevats en el flux menstrual en comparació amb dones que no tenen dolor.(1,5)

TRACTAMENT MÉDIC

Actualment, el tractament de la dismenorrea primària està fonamentalment dirigit a inhibir la síntesi de prostaglandines endometrials mitjançant tractament farmacològic. Les estratègies terapèutiques recomanades són:

• Antiinflamatoris no esteroïdals (AINES) com inhibidors de la prostaglandina
• Anticonceptius orals combinats (COC) com a inductors de cicles anovulatoris.(1,2)

La primera línia de tractament per a la dismenorrea és l’administració d’antiinflamatoris no esteroides (AINES), com l’ibuprofè. Amb aquests es produeix una reducció exitosa dels símptomes dolorosos en la majoria de les dones, tot i que poden haver-hi reaccions adverses durant els períodes d’ús d’aquest medicament, com problemes cardiovasculars, renals i hepàtics.

Com a segona línia de tractament trobem els anticonceptius orals combinats (COC). La seva administració redueix el gruix endometrial que comporta una reducció de l’alliberació de prostaglandines i com a conseqüència disminueix la contractilitat uterina i el dolor associat. Amb la presa d’aquest medicament també trobaríem efectes adversos, però es troben estudis que esmenten que aquests efectes són menys agressius que els dels AINES.(5)

Ambdós fàrmacs produeixen una disminució significativa de les prostaglandines en el flux menstrual, fins a nivells més baixos que els existents en dones sense dismenorrea i per tant, es produirà un mitigament en els símptomes relacionats amb la dismenorrea primària.

Els dos tractaments farmacològics ofereixen una resposta satisfactòria entre el 75 i 99% dels casos. No obstant això, algunes dones no sempre poden trobar eficaç o poden refusar aquest tractament a causa dels efectes secundaris dels medicaments, com s’ha comentat anteriorment(1,2,8).

TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA

Hi ha diverses alternatives terapèutiques per al maneig de la dismenorrea primaria: l’acupressió, l’acupuntura, la termoteràpia, les herbes medicinals, el yoga, tractament psicològic i el tractament de Fisioteràpia(1). No obstant això, no estan disponibles els suficients resultats amb l’argument necessari per permetre la recomanació del seu ús de forma rutinària(1,2,8,16-18).

Tot i això, l'experiència professional ha demostrat que la Fisioteràpia pot ser molt eficaç en el tractament de la dismenorrea primària, sent de gran utilitat sobretot per a aquelles pacients que no poden fer ús del tractament farmacològic tradicional. S’ha trobat una millora significativa del dolor aplicant les diferents tècniques de fisioteràpia com (1):

• MASSOTERÀPIA mitjançant la tècnica de CTM (Connective Tissue Massage): estimula receptors mecànics del teixit cutani corresponent amb la intenció de que afecti a l’òrgan intern a través de la comunicació reflexa. El massatge pot reduir l’estrès, promovent l’activació parasimpàtica i l’augment de la secreció del neurotransmissor Serotonina, que representa un paper important com a neurotransmissor en la inhibició de l’estrès(14,15).

• EXERCICI FÍSIC AQUÀTIC: és un tractament en el qual es troba que la intensitat del dolor disminueix significativament després d’un temps d’intervenció, encara que l’efecte a llarg termini s’hauria d’investigar amb altres estudis.(3)

• ESTIRAMENTS GLOBALS: s’utilitzen per estirar els músculs del maluc i adductors, que ajudarà a l’alleugeriment del dolor irradiat fonamentalment a la musculatura lumbar i d’extremitats inferiors.

• TERMOTERÀPIA: l’aplicació de calor a la paret abdominal anterior disminueix l’activitat del tracte gastrointestinal, el que suggereix la possibilitat de que podria tenir efectes uterins relaxants directes, per tant, es recolza l'ús tradicional de calor tòpica per a l'alleugeriment del dolor associat a la menstruació(18-20).

• Altres tècniques com la GIMNÀSTICA ABDOMINAL HIPOPRESSIVA i EXERCICIS DE CONTRACCIÓ DE LA MUSCULATURA PERINEAL, no tenen evidència científica, però a la pràctica clínica hi ha millores del dolor menstrual. Se sap que amb aquests exercicis s’augmenta la irrigació sanguínia local de manera que s'afavoreix la ràpida eliminació de les prostaglandines causants del desordre ginecològic.(18)

Les manipulacions vertebrals sobre la regió lumbar és un dels tractaments que molts professionals han utilitzat fins ara per tractar aquesta patologia, però s’ha vist que no hi ha evidència de que aquesta manipulació alleugereixi el dolor.(13)(18) També, el fet de que una dona faci exercici físic mínim 30 minuts diaris fora de l’aigua, no té cap tipus de relació amb la dismenorrea, per tant no seria un tractament efectiu. Això no treu a que les dones deixin de fer exercici físic en a la seva vida diària.(21)

Tenint en compte que la dismenorrea primària és un problema molt prevalent i comú en la societat, sobretot en dones joves, que pot interferir en la seva vida diària podem dir que es tracta d’un problema de salut pública (21). Per tant es necessita més línees d’investigació en el àrea de fisioteràpia per poder incloure-la en el plan de tractament recomanat i reduir la ingesta de fàrmacs prevenint efectes secundaris sobretot a llarg termini.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. García Hurtado B, Chillón Martínez R, Rebollo Roldán J, Orta Pérez M a. Dismenorrea primaria y fisioterapia. Fisioterapia. Elsevier; 2005 Dec;27(6):327–42.

2. Castro AM. Dismenorrea primaria : visión actual. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2001;52(4).

3. Saeideh Rezvani, Farzaneh Taghian MV. The effect of aquatic exercises on primary dysmenorrhoea in nonathlete girls. Iran J Nurs Midwifery Res. 2013;5(18):378–83.

4. Bricaire L, Laroche E, Christin-Maitre S. Meno-metrorrhagia, dysmenorrhea in adolescents. Arch Pediatr. Elsevier Masson SAS; 2013 Aug;20(8):910–4.

5. Zahradnik H-P, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception [Internet]. Elsevier Inc.; 2010 Mar [cited 2014 Apr 6];81(3):185–96.

6. Bharthi HP, Murthy SN, Babina N, Kadam A, Raghavendra M. Management of pelvic pain in primary dysmenorrhea using a hot hip-bath: a pilot study. Altern Ther Health Med. 2012;18(1):24–5.

7. Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev. 2014 Jan;36(1):104–13.

8. Larroy C, Crespo M, Meseg C. Dismenorrea funcional en la Comunidad Autónoma de Madrid : estudio de la prevalencia en función de la edad. Rev la Soc Española Del Dolor. 2001;8(1):11–22.

9. Gómez-Escalonilla Lorenzo B, Rodríguez Guardia A, Marroyo Gordo JM, de las Mozas Lillo R. Frequency and characteristics of the dysmenorrhea of women in the zone of health of Torrijos (Toledo). Enfermería clínica. 2010;20(1):32–5.

10. Sakuma Y, Sasaki-Otomaru A, Ishida S, Kanoya Y, Arakawa C, Mochizuki Y, et al. Effect of a home-based simple yoga program in child-care workers: a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2012 Aug;18(8):769–76.

11. Wang L, Wang X, Wang W, Chen C, Ronnennberg a G, Guang W, et al. Stress and dysmenorrhoea: a population based prospective study. Occup Environ Med. 2004 Dec;61(12):1021–6.

12. Ruiz-sternberg ÁM. Prevalencia y factores asociados a dismenorrea en estudiantes de ciencias de la salud. Rev Ciencias la Salud. 2010;8(3):37–48.

13. Proctor M, Hing W, Tc J, Pa M, Brown J. Spinal manipulation for dysmenorrhoea ( Review ). The Cochrane Database. 2010;(1).

14. Sousa MH De, Universidade P, Campinas C De. The effectiveness of connective tissue massage in the treatment of primary dysmenorrhea among young women. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010;10(2):247–56.

15. Ou M-C, Hsu T-F, Lai AC, Lin Y-T, Lin C-C. Pain relief assessment by aromatic essential oil massage on outpatients with primary dysmenorrhea: a randomized, double-blind clinical trial. J Obstet Gynaecol Res. 2012 May;38(5):817–22.

16. Page U. How effective are non-drug , non-surgical treatments for primary dysmenorrhoea ? BMJ. 2012;3011(May):1–5.

17. Rakhshaee Z. Effect of three yoga poses (cobra, cat and fish poses) in women with primary dysmenorrhea: a randomized clinical trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. Elsevier Inc.; 2011 Aug;24(4):192–6.

18. Tórtola JJE. Ginecología y atención primaria. Orientación en la práctica clínica. Madrid; 2011.

19. Spears LG. A narrative review of medical, chiropractic, and alternative health practices in the treatment of primary dysmenorrhea. J Chiropr Med. 2005 Jan;4(2):76–88.

20. Akin MD, Weingand KW, Hengehold D a, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 2001 Mar;97(3):343–9.

21. Blakey H, Chisholm C, Dear F, Harris B, Hartwell R, Daley a J, et al. Is exercise associated with primary dysmenorrhoea in young women? BJOG. 2010 Jan;117(2):222–4.

22. Abarca L, Molero JM, Casimiro C. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia. FMC - Form Médica Contin en Atención Primaria. Elsevier; 2006 Nov;13(9):550–9.