Cristian Justribó Manion

Fisioterapèuta col. 7529 / Osteòpata MROE DO 530

REVISIÓN EVIDENCIA ACTUAL.

Disfunció temporomandibular i postura:

L’evidència actual mostra que existeixen relacions estadísticament rellevants entre la disfunció temporomandibular i la postura però aquestes són clínicament poc rellevants¹.

Si analitzem els pacients amb disfunció temporomandibular en general, s'ha vist que no hi ha relacions significatives entre la postura i la disfunció temporomandibular. El que sí que s'ha demostrat és que els pacients amb dolor temporomandibular, sobretot dolor muscular, sí presenten alteracions de la postura², principalment una disminució de l'angle vertebre cefàlic (posició més avançada del cap). Una cosa semblant passa quan comparem pacients amb disfunció temporomandibular sense dolor amb pacients amb disfunció temporomandibular i a més a més amb mal de cap³. Només els pacients amb mal de cap presenten alteracions posturals a nivell cefàlic.

És per això que s'associen les alteracions posturals al dolor (postura antiàlgica) i no a la disfunció mandibular o l'oclusió.

Disfunció temporomandibular i comportament motor:

S'han pogut verificar alteracions funcionals en els pacients amb disfunció temporomandibular crònica. Els pacients amb disfunció temporomandibular i desplaçament de disc mostren moviments d'obertura, tancament i de lateralitat significativament més lents que els pacients sense disfunció. També presenten una funció asincrònica d'un còndil respecte a l'altre a causa d'aquests canvis d'acceleració funcional. Aquesta asincronia produeix gran fluctuació de l'eix mandibular, desviacions del punt interincisal a l'obertura i tancament⁴.

És possible que aquests canvis en el comportament motor passin per evitar el dolor i protegir els teixits, cosa que tenia benefici a curt termini però a llarg termini deixa de ser útil. A causa de la facilitat de desorganització de la funció orofacial aquests canvis són l'inici del procés auto limitant.

També s'ha pogut certificar mitjançant proves de neuroimatge que els pacients amb disfunció temporomandibular crònica presenten una disminució de la matèria grisa a nivell del tàlem i de l'escorça somatosensorial (S1 principalment). Això fa que aquests pacients no tinguin ben integrada la mandíbula i les cervicals en el seu esquema corporal⁵.

Pel que en condicions cròniques aquestes adaptacions del comportament són part principal del problema i contribueixen al manteniment del dolor i disfunció mandibular.

S'ha estudiat que el tractament de la disfunció temporomandibular mitjançant exercicis a nivell mandibular⁶ i a nivell postural^{6, 7, 8} si milloren el dolor i la funció mandibular. Fins i tot s'ha estudiat que la utilització de la reeducació postural a nivell cervical, dins d'un abordatge multimodal, té efectes positius en la recuperació dels pacients amb disfunció temporomandibular⁹. S'entén amb aquesta revisió que els exercicis posturals poden influir en la reintegració de la mandíbula en l'esquema corporal, millorar la funció i modular el dolor.

Els pacients amb disfunció temporomandibular crònica es poden beneficiar d'estratègies per millorar el control motor tant a nivell orofacial com de la postura en general.

Disfunció temporomandibular,  oclusió i postura:

Els factors oclusals (classificació d'Angle i morfologia dento facial) no estan associats a la disfunció temporomandibular, ni produeixen desordres musculars (bruxisme i hiperactivitat muscular)¹⁰. Més aviat són el resultat de les forces transmeses del sistema múscul esquelètic sobre les diferents estructures ósees¹⁰. La presència d'interferències i anormalitats oclusals en pacients amb disfunció temporomandibular són conseqüència de la degeneració i remodelació¹⁰.

L'oclusió produeix unes influències en el control postural ja que l'obertura de la mandíbula produeix canvis en l'àrea de balanceig de la postura^{11, 12} i disminueix el rendiment en l'exercici a alta intensitat¹³. Això demostra que la propiocepció trigeminal influeix en la postura intervinguda per les aferències cap al sistema musculo-esquelètic. Malgrat això són relacions clínicament irrellevants pràcticament indetectables pels aparells i plataformes de posturografia. Aquestes relacions són benignes i en cap cas són causa de dolor postural o disfunció temporomandibular. Es poden tenir més en consideració si tenim pacients amb activitat física elevada com a esportistes d'elit.

Sabem que les condicions múscul esquelètiques, incloent la disfunció temporomandibular, tenen en comú que el principal generador i perpetuador són els factors psicològics i comportamentals^14,15. Per això analitzant tot l'anterior es desaconsella basar el diagnòstic i tractament d'aquests pacients de disfunció temporomandibular únicament en una anàlisi postural o de la oclusió^{1, 10}.                                     

Disfunció temporomandibular i dolor:

S'ha avaluat de forma prospectiva i a gran escala la relació entre l'estat general de salut i el desenvolupament d'una primera crisi de disfunció temporomandibular¹⁶. S'observa que les persones amb un historial de mal d'esquena baixa tenen un 50% més d'incidència de disfunció temporomandibular. El mateix passa amb els pacients amb antecedents de dolor genital amb un 75% més de risc de patir trastorns temporomandibulars. Mal de cap tipus tensional i dolor visceral com la síndrome de l'intestí irritable també prediu la disfunció temporomandibular encara que de forma menys significativa.

Aquesta troballa de l'efecte de dos o més dolors sobre el desenvolupament de trastorns de dolor crònic com pot ser la disfunció temporomandibular s'explicava clàssicament des d'un model neurològic propioceptiu (mecanicista), després van sortir les teories del gate control i finalment la teoria més acceptada és la teoria del neuromatrix del dolor^{17, 18, 19} amb la implicació que el dolor en diversos llocs té un efecte multiplicador en les conseqüències del dolor (intensitat del dolor i afrontament d'aquest).

CONCLUSIÓ

Les aproximacions mecanicistes pel tractament de la disfunció, si són tractaments irreversibles (ortodòncia, cirurgia i ajustos oclusals) no estan recolzats per l'evidència ni tindran un benefici sobre l'articulació temporomandibular^1,10. Una altra cosa seria realitzar aquests tractaments per millorar l'oclusió o l'estètica (no poc important).

S'aconsella realitzar l'abordatge d'aquests pacients des de la perspectiva bio-psico-social amb tractaments enfocats a tractar el confrontament al dolor, comportament motor i funció mandibular. L'anàlisi i tractament de la postura pot estar recolzat per l'evidència sempre que es realitzi com a part d'un tractament bio-comportamental⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manfredini D, Castroflorio T, Perinetti G, Guarda-Nardini L. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: where we are now and where we are heading for. J Oral Rehabil. 2012;39(6):463-71.
2. Armijo-Olivo S, Rappoport K, Fuentes J, Gadotti IC, Major PW, Warren S et al. Head and cervical posture in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2011;25:199–209.
3. Ferreira MC, Bevilaqua-Grossi D, Dach FÉ, Speciali JG, Gonçalves MC, Chaves TC. Body posture changes in women with migraine with or without temporomandibular disorders. Braz J Phys Ther. 2014 Jan-Feb; 18(1):19-29.
4. Mappelli A. Machado B. et al. Three-dimensional analysis of jaw kinematic alterations in patients with chronic TMD – disc displacement with reduction. 2016 Journal of Oral Rehabilitation.
5. Lin C-s. Brain Signature of Chronic Orofacial Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis on Neuroimaging Research of Trigeminal Neuropathic Pain and Temporomandibular Joint Disorders. PLoS ONE 2014 9(4): e94300
6. Armijo-Olivo S, Pitance L, SinghV, et al. Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for temporomandibular disorders: systematic review and metaanalysis. Phys Ther. 2016; 96:9–25.
7. Komiyama O, Kawara M, Arai M, et al. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil. 1999;26:428–435.
8. Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 2000;131:202 – 210.
9. Fernando Marcos-Martín, Luis González-Ferrero, Noelia Martín-Alcocer, Alba Paris-Alemany & Roy La Touche. Multimodal physiotherapy treatment based on a biobehavioral approach for patients with chronic cervico-craniofacial pain: a prospective case series.
10. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017 
11. Hellmann D, Giannakopoulos NN, Blaser R, Eberhard L, Schindler HJ. The effect of various jaw motor tasks on body sway. J Oral Rehabil. 2011;38:729–736.
12. Baldini, A., Nota, A., Tripodi, D., Longoni, S., & Cozza, P. (2013). Evaluation of the correlation between dental occlusion and posture using a force platform. Clinics (São Paulo, Brazil), 68, 45–9.
13. Julià-Sánchez, S. et al (2016). The influence of dental occlusion on the body balance in unstable platform increases after high intensity exercise. Neuroscience Letters, 617, 116–121.
14. Celic R, Panduric J, Dulcic N, Psycologic status in patiens with temporomandibular disorders. IntJProsthodont. 2006 Jan-Feb;19(1):28-9.
15. Maisa Soares G, Rizzatti-Barbosa CM. Chronicity factors of temporomandibular disorders: a critical review of the literature. Braz Oral Res. 2015;29.
16. Sanders AE, Slade GD, Bair E, et al. General health status and incidence of first-onset temporomandibular disorder: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. 2013;14(12 Suppl):T51-62.
17. Livingstone WK. Pain and suffering. Seattle: IASP Press 1998.
18. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150:971-979.
19. Melzack R. Phantom limbs, the self and the brain. Can Psychol 1989; 30:1-16