Cristian Justribó Manion (Fisioterapeuta / Osteòpata)

Katarzyna Wachowska (Fisioterapeuta)

INTRODUCCIÓ

Les hèrnies discals es produeixen en les vertebres que suporten més pes i moviment mecànic. Per aquest motiu l'última vèrtebra lumbar (L5) és la que més pateix aquest problema. Es produeix principalment quan les vertebres superiors a L5 comencen a ser més rígides per les tensions posturals i mecàniques en el dia a dia.

Molts pacients associen el seu dolor lumbar al diagnòstic de l'hèrnia i a ella li atribueixen totes les seves dolències. Però no sempre és així, ja que una gran quantitat de pacients que tenen hèrnia L5-S1 no presenten cap símptoma. El problema i el dolor apareixen quan aquesta pressiona les estructures al voltant.

Per poder entendre bé aquesta patologia, els símptomes que produeix i formes de tractament comencem per un breu repàs d'anatomia de la columna.

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral forma l'eix del cos i segons les seves característiques es divideix en 7 vèrtebres cervicals, 12 toràciques, 5 lumbars, sacre (5 vèrtebres fusionades) i còccix. Totes les vertebres tenen 2 parts clarament diferenciades: el COS i el ARC VERTEBRAL que estan unides a través dels PEDICLES VERTEBRALS. Dins de l'arc vertebral es troba el FORAMEN VERTEBRAL.

De l'arc de la vertebra surten diferents apòfisi:

• APÒFISIS TRANSVERSES: laterals

• APÒFISI ESPINOSA: que pots percebre com a punts durs en la línia mitja de l'esquena.

• APÒFISIS ARTICULARS: 2 superiors i 2 inferiors que s'articularan amb la vertebra superior i inferior respectivament.

Quan observem la columna vertebral veiem que els foramens vertebrals de les vertebres formen un CONDUCTE VERTEBRAL per on passa la medul·la. A cada nivell vertebral, entre una vèrtebra i una altra, per un espai anomenat FORAT FORAMINAL surten les arrels nervioses que innervaran diferents parts del nostre cos. Les vertebres estan unides entre si per diferents lligaments: longitudinal anterior i posterior, intertransversos, interespinosos i grocs.

Entre els cossos de les vertebres trobem un DISC ARTICULAR. El disc articular té 2 parts:

• NUCLI POLPÓS, que és una substància gelatinosa a l'interior

• ANELL FIBRÓS, la part externa, que conté el nucli polpós.

Anatòmicament el nucli polpós es troba més a prop de la part posterior de la columna.

El disc amb el seu anell fibrós està sotmès a constants compressions i té la funció d'esmorteir i aguantar el pes. Està molt poc innervat el que fa que el seu compromís no produirà dolor. Si no fos així sentiríem molt dolor amb cada moviment.

Amb l'edat el disc vertebral perd aigua i es degenera reduint l'espai intervertebral. L'anell fibrós es trenca i el nucli polpós comença a envair el anell. Finalment, la flexió de la columna genera tanta pressió a la part anterior de la vèrtebra que el nucli polpós es desplaça cap enrere i genera una protrusió que progressa al que anomenem una hèrnia discal.

Com cada patologia, el procés de l’herniació té diferents fases segons les quals donarà diferents símptomes i per tant diferents formes de tractament.

FASES DE L'HERNIACIÓ I ELS SEUS SÍMPTOMES

Com hem vist l'hèrnia és el resultat d'una càrrega o d’un procés degeneratiu on es diferencien les següents fases:

• PROTRUSIÓ: El material del nucli comença a trencar les fibres més pròximes de l'anell però SEGUEIX CONTINGUT per les fibres més externes del disc. En aquest cas no se sol sentir dolor ja que és una zona molt poc innervada. Si sentim dolor a l'esquena, el problema estarà en les articulacions posteriors de la vèrtebra.

• PROLAPSE: Es trenquen les últimes fibres i comencen a pressionar sobre el lligament vertebral. Com es comença a degenerar el lligament posterior pot sortir el gas contingut en l'articulació i afavorir els processos inflamatoris en les articulacions posteriors produint dolor a l'esquena. Si el prolapse comença a estrènyer l'arrel nerviosa donarà dolor irradiat a la cama amb possible falta de força, el que anomenem CIÀTICA.

• EXTRUSIÓ: El material nuclear trenca el lligament vertebral posterior i sobresurt per dalt o per sota de l'espai discal però segueix en contacte amb el disc. El nucli pot sobresortir de diferents formes:

• POSTERO - LATERAL: És la més habitual. En aquest cas sol comprimir l'arrel nerviosa tant la branca anterior com la posterior. Podrem tenir dolor lumbar i un dolor irradiat a la cama amb possible alteració de la sensibilitat i força.

• POSTERO - MEDIAL: Surt en direcció a la medul·la i després anirà a les arrels. Si arriba a comprimir la medul·la i les arrels produeix dolor lumbar, manca de sensibilitat a la zona del sòl pelvià i incontinència urinària i d'esfínters. És greu, es denomina SIGNE DE LA CUA DE CAVALL i requereix visita mèdica d'urgència.

• ANTERIOR: Surt cap a la part anterior travessant el lligament longitudinal anterior. És poc freqüent, atès que aquest lligament és molt fort. No sol produir cap símptoma.

• SEGREST LLIURE: Molt poc habitual. El nucli extruït se separa del disc i s'allunya de la zona de prolapse. En aquest cas al desplaçar-se pot afectar altres arrels allunyades, però són moltes les vegades que deixa de comprimir estructures nervioses i no dóna res de dolor. Hi ha alguns casos on la quantitat de nucli sortit és molt gran i comprimeix donant el signe de la cua de cavall.

CONCLUSIONS I TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA

Si tenim dolor lumbar i un diagnòstic de PROTRUSIÓ L5-S1 hem de tenir en compte que això no és el que ens produeix el dolor lumbar. Hem de tenir present la protrusió perquè no degeneri, però el tractament ha d'estar enfocat a mobilitzar les articulacions posteriors, que són les que ens causen dolor.

Si tenim dolor irradiat a la cama el més probable que el problema sigui en la compressió de l'arrel (PROLAPSE, EXTRUSIÓ, SEGREST o un PINÇAMENT VERTEBRAL). En aquest cas el tractament ha d'estar enfocat a obrir l'espai intervertebral. A més a més, com l'hèrnia es produeix en les zones on la columna suporta més càrrega i realitza més moviment, hem de mobilitzar també altres segments vertebrals i així alleujar el segment hipermòbil.

L'última vèrtebra lumbar (L5) és la que suporta la major quantitat de càrrega i a més a més és un punt de transició entre lumbar i el sacre. És per això que sol lesionar-se primer i les hèrnies L5-S1 són les més comunes.

Les lesions i compressions que suporta l'L5 van unides i moltes vegades són la conseqüència de la poca mobilitat de les vertebres superiors, pelvis i sistema visceral. Per tant, en el cas de problemes de L5 el tractament no només s'ha d'enfocar en la vèrtebra en qüestió, sinó que ha d'incloure també tècniques per donar mobilitat a totes les vertebres lumbars i tota la perifèria.

Un cop alliberat l'espai el nervi, aquest sol romandre un temps inflamat donant dolor irradiat. En aquests casos és molt efectiu aplicar tècniques de mobilització del nervi, conegudes com TÈCNIQUES DE NEURODINÀMICA.

El tractament de fisioteràpia, osteopatia i exercicis de control muscular donen uns resultats molt positius en el tractament d'hèrnia L5-S1 i pel dolor lumbar en general.

En casos molt avançats de l'hèrnia i si el dolor no millora amb tècniques manuals, hi ha l'opció de tractament farmacològic i / o intervenció quirúrgica. No obstant això, hem de tenir en compte que després de la cirurgia és habitual que les vertebres lumbars superiors entrin en problemes mecànics. Per això, sempre es recomana seguir amb tractament de fisioteràpia per evitar que el procés degeneratiu avanci a les altres vertebres i passat un temps tinguem de nou una hèrnia a nivell immediatament superior L4-L5.

BIBLIOGRAFIA

1. Korovessis P, Repantis T, Zacharatos S, Baikousis A. Low back pain and sciatica prevalence and intensity reported in a Mediterranean country: ordinal logistic regression analysis. Orthopedics. 2012 Dec; 35(12):e1775-84. doi: 10.3928/01477447-20121120-24.

2. Vining RD, Potocki E, McLean I, Seidman M, Morgenthal AP, Boysen J, Goertz C. Prevalence of radiographic findings in individuals with chronic low back pain screened for a randomized controlled trial: secondary analysis and clinical implications. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Nov-Dec; 37(9):678-87. doi: 10.1016/j.jmpt.2014.10.003. Epub 2014 Nov 1.

3. Ali A, Khan SA, Aurangzeb A, Ahmed E, Ali G, Muhammad G, Mehmood S. Lumbar disc herniation in patients with chronic backache. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2013 Jul-Dec;25(3-4):68-70.

4. Kim SJ, Lee TH, Lim SM. Prevalence of disc degeneration in asymptomatic korean subjects. Part 1: lumbar spine. J Korean Neursurg Soc. 2013 Jan; 53(1):31-8. doi: 10.3340/jkns.2013.53.1.31. Epub 2013 Jan 31.

5. Netter FH, Atlas de anatomía humana. Masson SA, segunda edición. 144-147, 2001.

6. Choi J, Lee S, Jeon C. Effects of flexion-distraction manipulation therapy on pain and disability in patients with lumbar spinal stenosis. J Phys Ther Sci. 2015 Jun; 27(6):1937-9. doi: 10.1589/jpts.27.1937. Epub 2015 Jun 30

7. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor Control Exercise for Non-specific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Apr 26.

8. Licciardone JC, Gatchel RJ, Aryal S. Recovery From Chronic Low Back Pain After Osteopathic Manipulative Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Am Osteopath Assoc. 2016 Mar; 116(3):144-55. doi: 10.7556/jaoa.2016.03.