Anomenem SÍNDROME FÉMOROPATELAR a un conjunt de signes i símptomes que revelen una ANORMALITAT en el funcionament de la ARTICULACIÓ FEMOROPATELAR. Es caracteritza per DEGENERACIÓ i DESGAST del cartílag rotulià a causa d'un DESEQUILIBRI anatòmic i funcional de la ròtula que es presenta en major mesura en adolescents i adults joves amb molta activitat esportiva.

En el llenguatge quotidià al SÍNDROME FÉMOROPATELAR i CONDROMALÀCIA ROTULIANA se solen utilitzar com a sinònims. No obstant això hem de tenir en compte que la condromalàcia rotuliana fa referència a l'afectació del cartílag en si, mentre que el concepte de la Síndrome Femoropatelar és més ampli i agruparà a més a més:

• Inestabilitats menors de ròtula
• Hiperpressió rotuliana externa
• Artrosi femoropatelar.

La degeneració del cartílag fa que el genoll estigui sensible, lleument inflat i amb dolor a la part frontal. El dolor apareix sobretot en pujar escales o pendents i empitjora després d'estar en repòs una estona. Després de molt temps assegut genoll es pot bloquejar temporalment. És freqüent sentir un fregament o fricció quan s'estén el genoll i crepitacions en desplaçar la ròtula, el que anomenem CRUIXIT FÉMORO-ROTULIÀ.

Per entendre per què es produeix una alteració funcional en l'articulació femoropatelar que porta a l'afectació del cartílag vegem breument l'anatomia i biomecànica bàsica del genoll.

ANATOMIA DEL GENOLL

El genoll és un complex articular format per dues articulacions:

• ARTICULACIÓ FEMOROTIBIAL
• ARTICULACIÓ FEMOROPATELAR (Ròtula + Fèmur)

La superfície articular dels ossos està recoberta de CARTÍLAG que permet un lliscament de les superfícies de contacte. A la part superior de la tíbia tenim la MESETA TIBIAL amb dos meniscs que esmorteeixen la càrrega de tot el complex articular. El menisc és un fibrocartílag que augmenta la superfície articular i la fa més congruent absorbint les forces de compressió.

Quan el genoll realitza moviments de flexions-extensió els meniscs es desplacen cap endavant i cap enrere acompanyant al fèmur (Foto 1). 

El mateix passa en els moviments de rotació de la tíbia on els meniscs es anteriorizan i posteriorizan seguint els còndils del fèmur (Foto 2). D'aquesta manera, la tíbia no entra en contacte amb el fèmur, però sempre es manté un contacte de l'articulació i el rodament.

Perquè puguem caminar, córrer i realitzar diferents activitats esportives el genoll ha de ser estable. Ho aconsegueix gràcies als músculs (quàdriceps, isquiotibials, tensor de la fàscia lata, popliti, etc.) i els lligaments col·laterals i creuats:

• COL·LATERALS
  • LLIGAMENT COL·LATERAL MEDIAL
  • LLIGAMENT COLATRELA LATERAL
• CREUATS
  • LIGAMNETO CREUAT ANTERIOR (LCA)
  • LLIGAMENT CREUAT POSTERIOR (LCP)

Els lligaments col·laterals protegeixen en l'extensió del genoll evitant moviments laterals de la tíbia. A més, el lligament col·lateral medial actua com a limitador de la rotació externa, mentre que el lligament col·lateral lateral actuarà com a limitador de la rotació interna.

Els lligaments creuats limiten el desplaçament de la tíbia cap endavant (LCA) i cap enrere (LCP). Per tant en una anteriorització de la tíbia es pot lesionar el lligament creuat anterior i quan hi hagi una posteriorització es lesionarà el lligament creuat posterior.

Quan la tíbia fa rotació externa ambdós lligaments creuats es verticalitzen i es relaxen, mentre que a la rotació interna les insercions es separen i es posen en tensió afavorint la lesió d'aquests. (Foto 3).

Fins ara hem vist l'articulació femorotibial i els seus diferents elements estabilitzadors i amortidors de càrrega. Vegem ara la funció de l'articulació femoropatelar i de la ròtula en si.

La ròtula s'estabilitza en la seva articulació femoropatelar gràcies a les insercions musculars. En la seva part superior rep la inserció del TENDÓ DE QUÀDRICEPS format per:

• VAST MEDIAL, MEDI i LATERAL, que s'originen a la part mitja del fèmur
• RECTE FEMORAL, que s'origina en l'espina ilíaca antero inferior (EIAI) de la pelvis.

De la part inferior de la ròtula surt al TENDÓ ROTULIÀ que s'insereix en la tuberositat tibial en la part anterior de la tíbia.

La ròtula fa moviments de desplaçaments caudal i cranial, lateral i medial, i com moviments secundaris - MOVIMENTS DE BASCULACIÓ. En flexió de genoll la ròtula quedarà més baix, mentre que en extensió pujarà gràcies a la coordinació de l'articulació femorotibial.

La funció de la ròtula és PROTEGIR el cartílag i la EFICIÈNCIA per a l'extensió. Per poder entendre-ho analitzem les forces que es generen en moure el genoll.

En realitzar els moviments de flexo-extensió la FORÇA DE QUÀDRICEPS i FORÇA DEL TENDÓ ROTULÀ es descomponen i generen una component de FORÇA ANTEROPOSTERIOR contra els còndils del fèmur. És la FORÇA DE COMPRESSIÓ (Foto 4).

En una posició estàtica podem veure que hi ha més compressió en flexió de genoll que en l'extensió. En caminar o córrer generem encara més força de compressió que provoca més impacte contra el cartílag.

La ròtula amplia la superfície de contacte i per tant redistribueix la força de compressió. D'aquesta manera exerceix la funció protectora del cartílag. A més a més augmenta el braç de palanca (s'aplica la força més lluny) i disminueix l'esforç que hem de fer. Incrementa el moment d'extensió (força x distància de l'eix) i per tant augmenta l'eficàcia del moviment.

Però si la força de compressió és més gran de la que pot suportar el cartílag provocarà un DESGAST DEL CARTÍLAG. Una persona amb afectació del cartílag femoropatelar no suportarà bé els esforços de flexió perquè el component de compressió no podrà ser esmorteït pel cartílag.

La força anteroposterior a què està sotmesa l'articulació femoropatelar no és l'única que actua sobre ella. Si observem el genoll de davant, veurem que hi ha a més a més un component LATERAL que farà que la ròtula tingui la tendència de desplaçar-se cap a fora.

Si mirem l'extremitat inferior de front podem observar que l'eix del fèmur i l'eix de la tíbia no van en línia recta sinó que formen un angle a nivell del genoll. Aquest angle determinarà el que anomenem el VAR i VALG del genoll. A la imatge (Foto 5) podem observar d'esquerra a dreta: VALG (Genolls en X), NORMAL (angle d'uns 170 graus), VAR (genolls en ()).

Per la posició anatòmica del genoll el quàdriceps i el tendó rotulià generaran els vectors de força creant un component LATERAL. Com s'insereixen i s'originen en la ròtula, permanentment sotmetran la ròtula a forces de tensió fent que aquesta tingui la tendència a desplaçar-se cap a l'exterior creant més impacte en el còndil lateral del fèmur. Per distribuir aquesta major càrrega lateral, anatòmicament la faceta lateral de la ròtula és més àmplia i així disminueix l'impacte.

Quan hi ha una afectació de l'angle de l'eix de càrrega (VAR, VALG) canviarà el component de força lateral alterant la distribució de càrrega de la ròtula. Per tant, podem afirmar que com més marcat sigui el VALG hi haurà més tendència de la ròtula a anar cap a fora i provocar el desgast del cartílag.

Per tant, la correcta biomecànica de l'articulació femoropatelar dependrà de:

• Estabilitat general del genoll
• Component anteroposterior de força de compressió.
• Component Lateral vinculat a la deformitat anatòmica.

LES CAUSES PRINCIPALS DE CONDROMALÀCIA ROTULIANA

Entre les causes més freqüents que provoquen el desgast del cartílag femororotulià podem trobar:

• SOBREÚS: sobrecàrrega del genoll, abús d'activitat física, manca d'estirament i calçat no adequat.

• ANTECEDENTS TRAUMÀTICS: cops i fractures a la ròtula predisposen a patir condromalàcia o una altra lesió de genoll.

• ALTERACIONS A LA POSICIÓ DE LA RÒTULA:
  • Problema congènit (VAR o VALG) de genoll, maluc o turmell
  • Escurçament o debilitat en algun dels músculs que s'insereixen a la ròtula:
    • La debilitat del vast intern o hipertonia del vast extern arrosseguen la ròtula externament.
    • Un escurçament del recte femoral i vast intermig ascendeixen la ròtula.

• ESCURÇAMENT DELS MÚSCULS POSTERIORS (ISQUIOTIBILALS): arrosseguen la tíbia cap enrere produint un augment de pressió de la ròtula sobre els còndils femorals del genoll.

• ESCURÇAMENT DELS MÚSCULS DE MALUC I GENOLL (ADDUCTORS, GRÀCIL I SARTORI): afavoriran la adducció i rotació interna facilitant la luxació externa de la ròtula.

• ESCURÇAMENT DEL TENDÓ D'AQUIL·LES: influeix en l'augment de rotació externa de la tíbia i afavoreix la condromalàcia. Qualsevol lesió dels músculs que influeixen en el suport plantar també afectarà a la mala mecànica del genoll i la ròtula.

• QUALSEVOL LESIÓ QUE FIXI LA MOBILITAT LUMBAR O PÈLVICA: influirà de manera directa sobre la mecànica del genoll.

• ARTRITIS.

TRACTAMENT MÈDIC

El tractament mèdic es basa en ANTIINFLAMATORIS (Ibuprofèn, Naproxèn, Aspirina) i REPÒS de l'activitat física. Si no hi ha millora se solen realitzar infiltracions de cortisona per disminuir la inflamació. També hi infiltracions d'àcid hialurònic o factors per regenerar el cartílag i millorar l'espai entre ròtula i fèmur. Com a tractament final i si tot l'anterior fracassa s'opta per l'artroscòpia o cirurgia oberta depenent del grau de desalineació.

Els tractaments mèdics estan enfocats en alleujar el dolor i baixar la inflamació però a llarg termini no són efectius si no es tracta la CAUSA del mal funcionament del genoll i / o ròtula. Si no tractem la MECÀNICA GENERAL, la inflamació i el dolor tornaran a aparèixer. Per això és important aplicar un tractament local i de mecànica general que pot realitzar un fisioterapeuta o osteòpata.

TRACTAMENT DE FISIOTERPIA I OSTEOPATIA

És important començar el més aviat possible amb el tractament conservador ja que en les FASES INICIALS (canvis lleus en el cartílag, zones amb fissures) és quan més es pot prevenir la lesió. En FASES AVANÇADES (fissures profundes, desgast total del cartílag) és molt probable que només sigui possible tractament mèdic invasiu.

En una primera fase de tractament de fisioteràpia es buscarà disminuir la inflamació i el dolor mitjançant les tècniques com el DRENATGE MANUAL, CORRENTS (TNS) i CRIOTERÀPIA.

Un cop el dolor i la inflamació remeten cal fer estiraments dels grups musculars que estiguin produint el mal CENTRATGE DE LA RÒTULA:

• VAST EXTERN DE QUÀDRICEPS.
• TENSOR DE LA FASCIA LLAUNA.
• ISQUIOTIBIALS.

Seguidament es procedeix a potenciar els músculs que poden presentar debilitat com VAST INTERN DE QUÀDRICEPS.

A nivell d'osteopatia ens centrarem a més a més en QUÈ és el que està influenciant sobre la incorrecta mecànica del genoll. Observarem com es mou el pacient caminant, dempeus, assegut i estirat per descartar si el problema prové de les cames o de la columna.

En funció dels resultats de l'exploració el tractament s'enfocarà en CORREGIR:

• La mecànica dels peus, genoll, ròtula i maluc. Si el problema és estructural al peu, s'ha de complementar amb tractament podològic de plantilles.

• Disfuncions en les vèrtebres lumbars i articulacions sacro-ilíaques ja que aquestes afecten a l'eix de càrrega als genolls.

• Disfuncions en les vèrtebres L2-L3-L4, que donen sortida al nervi femoral i obturador i poden causar debilitat en els músculs de les cames i major dolor al genoll.

• Disfuncions en les vertebres D12-L1-L2 que són les responsables del funcionament motor dels vasos a nivell de les extremitats inferiors.

• Disfuncions en les vertebres D10-D11-D12-L1-L2 que poden estar afectades per problemes viscerals (Article: LA SÍNDROME DE LA XARNELA DOROLUMBAR). En aquest cas tractarem els nivells vertebrals i les vísceres corresponents mitjançant tècniques de mobilitat visceral.

Per tal de MILLORAR EL RETORN VENÓS i AFAVORIR LA RECUPERACIÓ de la lesió també és important alliberar tots els punts fascials per on el sistema venós es pogués veure compromès, que són: DIAFRAGMA, LLIGAMENT INGUINAL, INTESTÍ PRIM, INTESTÍ GROS, TRIANGLE DE SCARPA A LA ENGONAL, CONDUCTE DELS ADDUCTORS i REGIÓ POPLÍTIA.

A nivell nutricional poden ajudar els SUPLEMENTS DE COL·LAGEN i ÀCID HIALURÒNIC per regenerar les articulacions. Alhora hauríem d'evitar productes proinflamatoris com olis rics en omega 6, grans refinats, carns grasses, derivats de la llet, fregits, begudes gasoses i conservants.

Com podeu comprovar és molta la feina que es pot realitzar en la condromalàcia rotuliana i en el dolor de genoll en general. Per això abans de realitzar el tractament mèdic és important que hagis esgotat totes les vies conservadores, no invasives i sense efectes secundaris que t'ofereix la teràpia manual.