Katarzyna Wachowska (Fisioterapèuta)

Cristian Justribó Manion (Fisioterapèuta / Osteópata)

INTRODUCCIÓ

El genoll és una articulació formada pel fèmur, la tíbia i el peroné. A més a més aquesta articulació consta de les següents estructures:

• LLIGAMENT CREUAT ANTERIOR LCA: s'origina en la part antero-interna de l'espina tibial i s'insereix en la part més posterior de la cara interna del còndil lateral del fèmur.
• LLIGAMENT ENCREUAT POSTERIOR LCP: s'origina en la superfície tibial per darrere de les espines i s'insereix en la part anterior de la cara profunda del còndil medial del fèmur.
• MENISCS: la funció és compensar la incongruència de l'articulació femorotibial. Estan situats entre els còndils femorals i els platerets de la tíbia. Es desplacen seguint als còndils femorals i són estabilitzadors de l'articulació i distribuïdors de la càrrega.

Tots dos lligaments estabilitzen l'articulació tant en flexió com en extensió i limiten també la rotació interna de la tíbia. Quan el genoll està en extensió màxima és molt estable i en flexió de 90º o més s'allibera realitzant rotació externa i interna. El LCA CONTROLA L'EXTENSIÓ i el desplaçament anterior de la tíbia respecte al fèmur. El LCP CONTROLA LA FLEXIÓ i el desplaçament posterior de la tíbia.

QUIN ÉS EL MECANISME DE LESIÓ DEL LLIGAMENT CREUAT ANTERIOR?

El lligament que es lesiona amb major freqüència és el CREUAT ANTERIOR. El mecanisme de lesió descrit per McNair el 1994 (1), correspon a una rotació interna de la tíbia combinada amb un genoll lleugerament flexionat, pròxima a la seva extensió, en el moment de trepitjar el terra amb el peu.

A aquest mecanisme, Ebstrup (2) s'afegeix les maniobres de canvi de direcció on es produeix una rotació externa de fèmur combinada amb l'aplicació d'una força en valg, amb rotació interna o externa del peu.

QUINS SÓN ELS RISCOS DE PATIR UN TRENCAMENT DE LCA?

• Les dones tenen de 4 a 7 vegades més risc de patir la lesió de LCA en la pràctica dels mateixos esports a nivells similars.
• El que hi hagi major incidència de lesió en dones pot ser degut a (3): diferències hormonals, diferències anatòmiques, diferències neuromusculars, diferències d'entrenaments, laxitud articular, etc.
• Resultats dels assajos amb hormones (3) indiquen que hi ha una major incidència lesional durant la fase ovulatòria del cicle menstrual.
• La pubertat coincideix amb l'augment en la incidència de lesions de LCA, ja que en la pubertat hi ha canvi hormonal que es relaciona amb aquestes lesions.
• La utilització de tacs o taló en el calçat també és un factor de risc.
• Els esports de contacte augmenten de forma molt elevada el risc de patir el trencament de LCA.
• L'entrenament neuromuscular propioceptiu durant l'adolescència (4), redueix els casos de lesió de LCA.

COM SABEM SI TENIM UN TRENCAMENT DE LCA?

 De forma immediata tindrem un dolor molt intens. Aquest dolor el més probable és que disminueixi en un període de temps curt sent tolerable (a les 12 hores). El genoll presentarà edema i augmentarà de temperatura. En el moment de la lesió notarem un espetec. Si presentes aquests símptomes has d'anar al metge traumatòleg.

TRACTAMENT

En un primer moment està molt acceptat el fet d'aplicar repòs, gel, compressió i elevació del genoll. Malgrat això l'evidència (5) ens mostra que no aporta millora rellevant en el tractament final, però sí proporcionarà un alleugeriment del dolor.

En una ruptura de LCA tenim un genoll inestable i l'equip interdisciplinari ha de decidir si seria necessària una intervenció quirúrgica (IQ) o no. En la majoria dels casos és recomanable operar, però sempre es tindrà en compte la situació individual del pacient i el moment en què es lesiona. El més habitual és procedir al següent protocol:

• Pacient jove i esportista: IQ.
• Persona de mitjana edat, no esportista, amb molta massa muscular: depèn de l'estat del pacient.
• Persona major sense activitat física: NO IQ.

FASES DEL TRACTAMENT POSTOPERATORI

 Les lesions dels lligaments tenen una rehabilitació llarga, més o menys 6 mesos, que ja es considera ràpida. La recuperació ideal seria entre 9 i 12 mesos ja que als 6 mesos és just el moment de revascularització del lligament.

 En les fases inicials de MÀXIMA PROTECCIÓ (1-6 setmanes) tindrem l'objectiu de preservar la MOBILITAT ARTICULAR i RECUPERAR LA FORÇA MUSCULAR de forma progressiva. En aquesta fase el fisioterapeuta realitzarà treball de la cicatriu i mobilitzacions passives suaus. Els exercicis a realitzar en aquesta fase són els isomètrics i isotònics molt suaus i sense resistència. No només ho farem en els músculs del genoll, sinó també a la musculatura de turmell maluc i abdominal. Haurem de EVITAR l'extensió màxima del genoll (recurvatum), flexió més de 90º i rotació de la tíbia per preservar el lligament.

En les següents fases de PROTECCIÓ MODERADA (7 a 15 setmanes) s’anirà augmentant la intensitat dels exercicis amb la utilització de resistències o el mateix pes corporal incorporant EXERCICIS DE DEAMBULACIÓ.

 En la fase de MÍNIMA PROTECCIÓ (a partir del 5-6 mes) es comença a readaptar al pacient a la vida diària i a la seva activitat esportiva, sempre de forma controlada. Ens centrarem sobretot en els EXERCICIS DE FORÇA, FORÇA EXPLOSIVA i CANVIS DE RITME.

En totes les fases s'han de realitzar EXERCICIS PROPIOCEPTIUS. Això és degut al fet, que en els lligaments tenim una gran quantitat de receptors que ens indiquen la POSICIÓ ARTICULAR. Aquests exercicis també han d'augmentar de forma gradual.

La lesió de l'LCA és una lesió greu. Malgrat això, es cura. Sempre i quan ens centrem en la recuperació de la massa muscular, elasticitat i propiocepció del genoll podrem tornar a l'activitat esportiva com ho fèiem abans de la lesió. És important seguir les pautes del metge per no recaure i no precipitar-se en els passos de rehabilitació. Tota lesió necessita el seu temps per curar-se.

BIBLIOGRAFIA

1. McNair PJ, Marshall RN. Landing characteristics in subjects with normal and anterior cruciate ligament deficient knee joints. Arch Phys Med Rehabil 1994 May;75(5):584-9.

2. Ebstrub et al. Can the hamstring muscles protect the anterior cruciate ligament during a side-cutting maneuver? Scand J Med Sci Sports2000 Apr;10(2):78-84.

3. Marshal SW, Jump-landing biomechanics and knee-laxity change across the menstrual cycle in women with anterior cruciate ligament reconstruction. J Athl Train 14 Mar-Apr;49(2):154-62. doi: 10.4085/1062-6050-49.2.01. Epub 2014 Feb 25.

4. Donnell-Fink LA, Klara K, Collins JE et al. Effectiveness of Knee Injury and Anterior Cruciate Ligament Tear Prevention Programs: A Meta-Analysis. PLoS One 2015 Dec 4;10(12):e0144063. doi: 10.1371/journal.pone.0144063. eCollection 2015.

5. Bieuzen F, Bleakley CM, Costello JT. Contrast water therapy and exercise induced muscle damage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 Apr  23; 8(4).