Cristian Justribó Manion

Fisioterapeuta col. 7529 / Osteópata MROE DO 530

INTRODUCCIÓ

A la nostra pràctica diària el nombre de pacients amb vertigen i/o inestabilitat que acudeixen a la consulta és molt elevat. Segons l'evidència actual, la prevalença del vertigen i inestabilitat és entre un 23%-50% (4) de la població, el que indica que dos de cada tres pacients han patit vertigen o inestabilitat.

Els estudis conclouen que més de la meitat d'aquests pacients estan mal diagnosticats o infradiagnosticats i necessiten 5 visites mèdiques per obtenir un diagnòstic encertat (5, 6, 7). Tot i que hi hagi gran quantitat de casos d'error en el diagnòstic, la patologia en si no és d'origen greu. No obstant això, els professionals de la salut hem d'intentar que les valoracions estiguin millor orientades estalviant el temps de consultes i disminuint la incertesa del pacient.

L'error normalment ve per la confusió entre VERTIGEN, INESTABILITAT i SENSACIÓ D'INESTABILITAT. Les tres simptomatologies es poden donar en un pacient i és important conèixer-les per poder diagnosticar de forma precisa el problema. Definim el significat de cada un dels termes:

• VERTIGEN: El vertigen ve del llatí "vertere" i vol dir ROTAR. El vertigen és una sensació giratòria. Sents que tot dóna voltes o que tu mateix dónes voltes. Aquesta sensació de gir ve acompanyada del MOVIMENT DELS ULLS. En un 95% de pacients el vertigen correspon a un problema de l'oïda interna (vestíbul).

En una fase aguda s'acompanya amb el problema d'equilibri. Si passa per primera vegada, l'impacte psicològic és molt fort. La seva sensació sol ser exagerada pel que fa al que està passant realment.

Si tens aquesta sensació de voltes, un diagnòstic de VERTIGEN D'ORIGEN CERVICAL és un ERROR DE CONCEPTE. El vertigen és SEMPRE D'ORIGEN VESTIBULAR. És cert que a la zona cervical tenim receptors que envien senyals al cervell, però s'ha demostrat que els reflexos cèrvico-oculars no són capaços de produir moviments oculars en situacions normals de desequilibris (1, 2, 3). I en absència dels moviments oculars no es pot donar sensació de voltes i vertigen.

• INESTABILITAT: Sents que et desvies, el desviament és real en tancar els ulls o caminar. Persisteix la sensació de flotar, que et falten esglaons, molèsties visuals, problemes d'enfocament.
• SENSACIÓ D'INESTABILITAT: Sents que et desvies però no és així realment. Amb els ulls tancats sents que et desvies però no és real.

La inestabilitat o sensació d'inestabilitat no són vertigen i poden ser d'origen cervical. També solen donar-se després d'unes crisis de vertigen. Això és degut a l'espasme muscular produït pels reflexos vestibiulo-espinals que té la funció de protecció contra el vertigen.

TIPUS DE VERTIGEN

Un cop definits els conceptes clau centrem-nos en tipus de vertigen. Per realitzar un correcte diagnòstic el més important és saber quant TEMPS dura el vertigen rotatori. Recordem que el vertigen és la sensació de gir i hem de separar-lo de la sensació d'inestabilitat que pot romandre molt més temps després de la crisi de vertigen fort.

• Vertigen de 5-20 segons:
  • Sense signes auditius ni cefalees:
    • VERTIGEN POSICIONAL PAROXISTIC BENIGNE 35%.
    • ARNOLD CHIARI (HERNIACIÓ DEL CEREBEL) 0,1%. (GREU)
  • Amb signes audiològics bilaterals i parestèsies: VERTIGEN ORTOSTÀTIC 7%.
  • Sense signes auditius però amb cefalees: TUMOR CEREBEL O ICTUS 0,1% (GREU)
  • Amb signes audiològics i amb cefalees: ACCIDENT ISQUÈMIC DE L'ARTÈRIA VERTEBRAL 0,1% (GREU)

• Vertigen de 5 minuts a 5 hores:
  • Sense signes audiològics ni cefalees: VERTIGENTS BENIGNES REPETITIUS 6%
  • Sense signes auditius amb cefalees: MIGRANYA (MAL DE CAP) 5%.
  • Amb signes audiològics sense cefalees: 
    • MÉNIÈRE (VERTIGEN VASCULAR) 6%
    • OTITIS CRÒNICA (INFLAMACIÓ DARRERA timpà) 2%

• Vertigen de molts dies de durada:
  • Sense signes audiològics sense cefalees:
    • NEURITIS (INFLAMACIÓ NERVI VESTIBULAR) 6%
    • NEURITIS PER HERPES ZÒSTER (INFLAMACIÓ NERVI PER VIRUS) 0,1%
  • Sense signes audiològics amb cefalees: ACCIDENT VASCULAR DEL CEREBEL 0,1% (GREU)
  • Amb signes audiològics sense cefalees: FRACTURA LABERINTICA O ACCIDENT TRAUMÀTIC 1% (GREU)
  • Amb sensació de lliscament lineal: SÍNDROME OTOLÌTIC 20%
  • Amb Inestabilitat 26%:
    • ENVELLIMENT DE L'OÏDA
    • SÍNDROME POSTURAL fòbic, POR DE LA RECAIGUDA
    • D'ORIGEN CERVICAL

Com podeu comprovar la gran majoria dels casos són d'origen no greu pel que no hem d'entrar en pànic. L'únic vertigen que té indicat els ANTIVERTIGINOSOS (SERC) és el Ménière i només en fase aguda. Els vertígens benignes paroxístics i inestabilitats (que són el 60%) no responen a aquests medicaments i si responen a les TÈCNIQUES VESTIBULARS, FISIOTERÀPIA i OSTEOPATIA. Malgrat això, sempre que hi hagi vertígens perifèrics i inestabilitats es prescriuen aquests medicaments, que com no funcionen en la majoria de casos produeixen problemes d'ansietat en el pacient. Per això és important el diagnòstic precís per identificar les diferències.

ANATOMIA DE L'OÏDA

Per poder donar un repàs dels vertígens més freqüents és important recordar l'anatomia de l'oïda:

• OÏDA EXTERNA (pavelló auricular, conducte auditiu extern)
• OÏDA MITJA (amb els ossos i la trompa)
• OÏDA INTERNA (sistema vestibular, còclea, el nervi vestíbul coclear i conducte auditiu intern).

L'oïda interna està ubicada dins d'una zona anomenada LABERINT dins de l'os temporal del crani. Tenim el laberint anterior (audició o sistema coclear) i laberint posterior (part vestibular o de l'equilibri).

El laberint està format pel laberint ossi i laberint membranós. El laberint ossi és la carcassa i el membranós és la carcassa interior. El laberint ossi en el seu interior té un líquid anomenat PERILIMFA, que té un contingut molt alt en sodi.

Dins el laberint ossi i perilimfa hi ha el laberint membranós més cartilaginós amb la ENDOLIMFA. La endolimfa es forma en els vasos dins de la còclea i la seva composició és molt alta en potassi i molt baixa en sodi.

L'òrgan vestibular està format per tres canals semicirculars i dos petits òrgans anomenats UTRICLE i SÀCUL. Al final de cada canal semicircular hi ha una ampolla amb un RECEPTOR NEUROSENSORIAL. Aquests receptors detecten el moviment del líquid endolinfàtic a través del canal i serveixen per detectar els canvis de velocitat.

El sàcul i utricle estant just en contacte amb els canals semicirculars detecten els moviments lineals, horitzontals i verticals gràcies als otòlits (cristalls de calci) que es desplacen en l'horitzontal cap endavant i enrere.

VERTIGENS MÉS FREQÜENTS

1. VERTIGEN OTOLITIC O VERTIGEN POSICIONAL PAROXISTIC BENIGNE

Aquest tipus de vertigen és degut a la modificació de la funció dels canals semicirculars. Aquesta modificació és la conseqüència d'una mobilització dels cristalls de l'utricle que estan entrant en els canals semicirculars. Això produeix que els receptors detectin un moviment i enviïn senyals alterades als ulls produint el vertigen.

La majoria de vegades es produeix per fuetada cervical, cop, caiguda, envelliment, dèficits de vitamina D i problemes de metabolisme càlcic (menopausa, hipotiroïdisme, pòlip tiroide i embaràs). Produeix vertígens de curta durada sense sordesa ni sorolls (tinitus). Se sol produir al llit o en aixecar. Durant el dia el vertigen no sol produir-se.

Aquest vertigen té un test posicional (MANIOBRA DE DIX HALLPIKE) on observant el reflex dels ulls podem saber en quin canal es troba el otòlit. Un cop identificat el canal, s'aplica les tècniques osteopàtiques de molt alta efectivitat per recol·locar el otòlit en la seva posició original dins del utricle.

2. MÉNIÈRE

Aquest tipus de vertigen passa per una patologia vascular que produeix un augment de la endolimfa causat per un desequilibri sodi-potassi. Aquest desequilibri està vinculat a un augment de sodi en sang o augment de líquid endolinfàtic per traumatisme generant una pressió i el vertigen. La malaltia de Ménière produeix vertigen de mitjana durada, sordesa i sorolls (tinitus).

En aquests pacients està indicat el tractament amb antivertiginosos (SERC) en fases agudes. A més a més, a nivell de fisioteràpia i osteopatia es realitza tractaments per millorar l'aportació i drenatge a nivell de l'oïda amb teràpia manual. Així mateix es recomana una dieta baixa en sodi, alcohol i cafè. Els diürètics també poden ser de gran ajuda. En fases de no vertigen és recomanable realitzar reeducació vestibular i teràpia manual cervical per evitar seqüeles d'inestabilitat.

3. VERTIGEN ORTOSTÀTIC

El vertigen ortostàtic es deu a la hipotensió ortostàtica o postural. La manca de força en el bombeig de la sang impedeix que aquesta arribi adequadament al cervell i li subministri oxigen i nutrients. En la majoria dels casos es tracta d'un problema transitori. Sol ser degut al envelliment, consum de fàrmacs, deshidratació, desnutrició, consum d'alcohol, diabetis, Parkinson o malalties cardíaques. Produeix vertígens de curta durada amb pèrdua d'audició o sorolls (tinitus).

El tractament bàsic són els antihipertensius o eliminar el fàrmac que produeix el vertigen, millorar nutrició, reduir ingesta d'alcohol. Si es deu a problemes cardíacs, s'aconsella la utilització de mitges compressives per afavorir el retorn sanguini.

4. INESTABILITAT I SENSACIÓ D'INESTABILITAT

Normalment són deguts a la degeneració de la funció vestibular, per degeneració de l'òrgan vestibular en si, del nervi, dels nuclis vestibulars o del sistema nerviós central en general. La patologia es manifesta en l'asimetria en la funció vestibular. Els pacients presenten sensació de desequilibri que s'accentua durant el dia.

El tractament en aquest cas és la reeducació vestibular per equilibrar l'asimetria mitjançant exercicis. A nivell de teràpia manual és molt útil el tractament cervical per alleujar tensió cervical i millorar l'aportació i drenatge vascular.

Un altre dels motius molt freqüents d'inestabilitat són les tensions a nivell cervical. Les cervicals mitjançant els propioceptors envien senyals al cervell gràcies a les vies cèrvico-vestibulars i oculars. L'augment de senyals provocat per una contractura o bloqueig vertebral produeix la sensació d'inestabilitat. Després d'una forta crisi de vertigen sol quedar una sensació d'inestabilitat ja que es contrauen els músculs cervicals com a forma de protecció. És per aquest motiu que de forma equivocada es diu vertigen cervical.

A més si tenim alteracions cervicals es veurà compromès l'aportació i drenatge vascular i pot accelerar la degeneració en l'oïda (a causa de la compressió de l'artèria vertebral a nivell vertebral, caròtida i jugular a nivell de la musculatura i fàscia cervical). És per això que molts d'aquests casos se solen confondre amb la síndrome de Ménière. Aquests falsos síndromes de Ménière són en realitat inestabilitat i milloren amb el tractament cervical.

En definitiva si tens vertigen, inestabilitat o sensació d'inestabilitat assegura't de rebre un diagnòstic clar de l'origen d'aquest. Un cop descartada patologia greu a la consulta amb el teu metge (otorinolaringòleg, neuròleg) tingues present que els fàrmacs no solen ser útils en la gran majoria de vertígens i inestabilitats i que el tractament més efectiu és el de fisioteràpia i osteopatia.

BIBLIOGRAFIA

(1) MC Shubert, V Das, RJ Tusa, HErdman SL. Cervico-ocular réflex in normal subjects and patients with unilateral vestibular hypofunction. Otol Neurotol 2004 Jan; 25(1):65-71

(2) Sawyer RN et col. The cérvico ocular réflex of normal human subjects in response to transient and sinusoidal trunk rotacions. J Vestib Res 1994 MAy-Jun; 4(3): 245-9

(3) D Barlow, W Freedman, Cervico-Ocular Reflex in the Normal Adult. Acta Oto-Laryngologica 1980; Volume 89, Issue 3-6

(4) E Grill, M Penger. Health care utilization, prognosis and outcomes of vestibular disease in primary care settings: systematic review. Journal og Neurology April 2016, Volume 263, Supplemente 1 pp 36–44

(5) JC Bird, GJ Beynon, AT Prevost, DM Baquley. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care setting. BR J Gen Pract 1998 DEC:48(437):1828-32

(6) Geser R, D Straumann. Referral and final diagnoses of patients assessed in an academic vértigo center. Front Neurol. 2012 Nov. 28;3:169. doi: 10.3389/fneur.2012.00169. eCollection.

(7) E Grill, M Strupp, M Müller, K Jahn. Health services utilitation of patients with vértigo in primaty care: a retrospective cohort study. J Neurol 2014 Aug:261(8):1492-8. doi: 10.1007/s00415-014-7367-y.

(8) GA Thibodeau, KT Patton(2007). Anatomia y Fisiología. 6 ed. Barcelona: Elselvier, pp.1937-1939

(9) GA Thibodeau, KT Patton(2007). Anatomia y Fisiología. 6 ed. Barcelona: Elselvier, pp.1957-1959